Клинические рекомендации "Полипы эндометрия" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2023 г.)

Клинические рекомендации
"Полипы эндометрия"
(утв. Министерством здравоохранения РФ, 2023 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: N84.0

Возрастная группа: взрослые

Год утверждения (частота пересмотра): 2023

Разработчик клинической рекомендации:

ООО "Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)"

Список сокращений

аГн-РГ - агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

АМК - аномальное маточное кровотечение

ДВ - диагностическое выскабливание

КОК - Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)

ЛНГ-ВМС - левоноргестрел в форме системы внутриматочной терапевтической

МГТ - менопаузальная гормональная терапия

ММК - межменструальное кровотечение

ОМК - обильное менструальное кровотечение

ПЭ - полип эндометрия

СГГ - соногистерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

Термины и определения

Полипы эндометрия (ПЭ) - доброкачественные очаговые образования эндометрия, состоящие из желез, фиброзированной стромы и кровеносных сосудов [1].

Аномальное маточное кровотечение (АМК) - кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и/или частоте (менее 24 дней) [2].

Обильное маточное кровотечение (ОМК) - чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины [2].

Межменструальное кровотечение (ММК) - нерегулярное кровотечение в межменструальном периоде [2].

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Полипы эндометрия (ПЭ) - доброкачественные очаговые образования эндометрия, состоящие из желез, фиброзированной стромы и кровеносных сосудов. ПЭ могут иметь размеры от нескольких миллиметров до 2 - 3 см, располагаться на тонкой ножке или широком основании, быть единичными или множественными [1, 3].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология и патогенез ПЭ точно не известны. Рассматриваются различные механизмы возникновения ПЭ. К ним относят нарушение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эндометрии, усиление активности сигнальных путей, индуцирующих пролиферацию и ангиогенез, снижение апоптоза [4, 5]. ПЭ рассматривают также, как моноклональные разрастания генетически измененных эндометриальных стромальных клеток с вторичным образованием желез, выстланных доброкачественным эпителием и имеющих поликлональное происхождение. Хромосомный анализ показал, что в большинстве случаев имеются клональные транслокации в регионах 6р21-р22,12q13-15, 7q22 2-5 [6]. В 23 - 27 % случаев ПЭ могут формироваться на фоне сопутствующего хронического эндометрита (ХЭ), что свидетельствует о значимости хронического воспаления, как одного из звеньев патогенеза ПЭ [7, 8].

Риск развития ПЭ увеличивается от менархе до позднего репродуктивного возраста, существенно возрастает в менопаузе. К факторам риска формирования ПЭ относятся: ожирение, артериальная гипертензия, терапия тамоксифеном**, а также длительный прием менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в циклическом режиме [3, 4, 17, 18, 9 - 16]. ПЭ часто ассоциированы с миомой матки, эндометриозом, полипами цервикального канала [9, 10].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Распространенность ПЭ составляет от 7,8 до 34,9 % и имеет тенденцию к увеличению к пери- и постменопаузе [19 - 22]. Доля ПЭ с атипическими и злокачественными нарушениями, по данным систематических обзоров и мета-анализов, составляет 0,3 - 5,4 % [23 - 27], причем она существенно выше в постменопаузе 2,3 - 5,4 %, чем в пременопаузе - 1,1 - 1,7 % [23, 25, 27]. Риск малигнизации ПЭ повышается с возрастом, достигая максимальных значений в постменопаузе, при наличии АМК, размерах ПЭ более 1,0 - 1,5 см. Рак эндометрия выявляется у 9 % женщин в постменопаузе с ПЭ [27].

Ожирение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия, прием тамоксифена** также увеличивают риск малигнизации [28 - 30].

Частота рецидивов ПЭ после оперативного лечения варьирует от 3,9 до 59,9 %, составляя в среднем около 18 % [31 - 35]. Считается, что случаи повторного возникновения заболевания связаны с нерадикальным удалением сосудистой ножки ПЭ [31 - 35].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

N84.0 - полип тела матки

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В классификации опухолей тела матки, разработанной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) ПЭ относят к опухолеподобным заболеваниям без подразделения на какие-либо категории [36]. В руководстве Blaunstein's Pathology of the female genital tract авторы рекомендуют выделять:

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия с атипией [6].

В настоящее время в России широко используется классификация, основанная на морфологической структуре ПЭ, согласно которой их подразделяют на железистые, железисто-фиброзные, фиброзные, аденоматозные, аденомиоматозные и покрытые функциональным слоем эндометрия [1]. Однако нет убедительных данных, указывающих на различия клинической манифестации, частоты рецидивирования, особенностей диагностики и лечения данных подтипов ПЭ. Кроме этого, отсутствуют четкие морфологические критерии, разделяющие их между собой, что приводит к низкой воспроизводимости диагнозов. В соответствии с этим, применение данной классификации в клинической практике не целесообразно и не определяет дальнейшую тактику ведения [1, 6, 9, 10, 36].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Наиболее частым клиническим проявлением ПЭ являются АМК, которые наблюдаются в 38 - 81,5 % случаев. Для ПЭ характерны АМК, преимущественно по типу межменструальных кровотечений (ММК), реже обильных менструальных кровотечений (ОМК) [37 - 39], при этом выраженность симптомов не коррелирует с размером, количеством или расположением ПЭ [10, 40]. ПЭ снижают вероятность наступления беременности, что, как полагают, связано с механическим препятствием имплантации эмбриона, нарушениями рецептивности эндометрия, процессов децидуализации и секреторной трансформации [4, 40 - 42]. Доля ПЭ в структуре причин бесплодия может достигать 32 - 38,5 %, при этом полипэктомия повышает вероятность наступления беременности более, чем в 2 раза, как при проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), так и в естественном цикле [40, 42 - 44]. По разным данным от 18 до 62 % ПЭ остаются бессимптомными и являются случайной находкой при проведении УЗИ [37 - 39].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагноз ПЭ должен основываться на оценке жалоб, анамнестических данных, заключения ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза или соногистерографии (СГГ). Окончательный диагноз ПЭ подтверждается патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала эндометрия [9 - 11].

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы описаны в разделе 1.6 "Клиническая картина".

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на ПЭ сбор гинекологического и репродуктивного анамнеза, проведение физикального обследования по стандартным принципам пропедевтики, осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования [11, 24, 25, 28, 30, 45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Сбор клинико-анамнестических данных необходим для выявления рецидивирующих ПЭ и факторов риска малигнизации, к которым относят постменопаузу, размеры ПЭ более 1,0 - 1,5 см, наличие АМК, ожирения, СД и прием тамоксифена** [24, 25, 28, 30].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Специфическая лабораторная диагностика ПЭ не разработана.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется при подозрении на ПЭ проведение УЗИ органов малого таза (по возможности трансвагинального) с целью установления диагноза [10, 20, 46 - 49].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: УЗИ органов малого таза служит первой линией диагностики патологии эндометрия, в том числе ПЭ, которые определяются, как гиперэхогенные образования с четкими ровными контурами. Наиболее информативно его проведение в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла. Чувствительность УЗИ составляет от 50 % до 96 %, а специфичность от 53 % до 100 % [20, 46 - 49]. При проведении трансвагинального УЗИ дополнительное использование допплерографии помогает с большей точностью выявить сосудистую ножку, характерную для ПЭ. Данная методика повышает чувствительность УЗИ до 91 - 97 %, а специфичность до 95 - 100 % [50 - 53].

Рекомендуется проведение СГГ (по возможности) при неубедительных данных УЗИ и подозрении на наличие ПЭ в целях дифференциальной диагностики и уточнения диагноза [46, 49, 54, 55].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В качестве уточняющего метода диагностики ПЭ (при их малых размерах, или необходимости дифференциальной диагностики с субмукозной миомой матки) рекомендуется проведение СГГ как более точного метода диагностики состояния эндометрия. Средняя чувствительность СГГ составляет 90,7 % - 100 %, а специфичность 91,1 % - 100 %. Данный метод основан на проведении трансвагинального УЗИ с предварительным внутриматочным введением 5 - 15 мл физиологического раствора, что улучшает визуализацию слизистой матки и позволяет более точно оценить особенности ее строения.

Рекомендуется всем пациенткам в качестве окончательного метода диагностики патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала [9 - 11, 45, 46, 56 - 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Патологоанатомическое исследование является окончательным методом диагностики ПЭ, позволяющей также определить наличие атипии. При выявлении ПЭ с атипией, дальнейшее ведение проводится согласно клиническим рекомендациями по ведению атипической гиперплазии эндометрия.

2.5 Иные диагностические исследования

Не применимо.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

Не рекомендуется применение гормональной терапии для лечения ПЭ, в том числе прогестагенов (по АТХ - Прогестагены), комбинированных оральных контрацептивов ((КОК) - по АТХ - Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)) в качестве самостоятельного лечения, в пред- и послеоперационном периоде [25, 60 - 64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В настоящее время нет указаний об эффективности медикаментозной терапии ПЭ. Несмотря на то, что прогестагены и КОК приводят к снижению толщины эндометрия, регресса ПЭ при этом не наблюдается, что косвенно свидетельствует об отсутствии гормональной зависимости ПЭ [25, 40, 60 - 64]. При сочетании ПЭ с гиперплазией эндометрия, выявленной при патологоанатомическом исследовании, назначается гормональная терапия (см. Клинические рекомендации "Гиперплазия эндометрия").

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендуется проведение полипэктомии и биопсии эндометрия пациенткам, в том числе в репродуктивном возрасте при АМК, бесплодии, планировании беременности, наличии факторов риска малигнизации, а также всем женщинам в пери- и постменопаузальном периоде с обязательным проведением патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) [9, 10, 53 - 55, 64 - 70, 39, 71, 72, 40, 47 - 52], [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Проведение полипэктомии под визуальным контролем гистероскопии является оптимальным методом терапии ПЭ. Согласно литературным данным, различные гистероскопические методики обладают схожей эффективностью, включая резектоскопию, диодный лазер, внутриматочную морцелляцию, использование щипцов и ножниц [40]. Удаление ПЭ купирует АМК, а также увеличивает вероятность наступления беременности при бесплодии более, чем в 2 раза [40, 65, 66, 69].

Рекомендуется при рецидивирующих ПЭ проведение гистерорезектоскопии в качестве профилактики их повторного возникновения [64, 74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: ДВ не всегда позволяет полностью удалить основание и сосудистую ножку ПЭ, что служит причиной рецидива. Использование гистерорезектоскопа позволяет проконтролировать полное удаление и коагуляцию основания ПЭ, что приводит к снижению частоты рецидивирования [40, 64, 74].

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Специфической реабилитации нет.

Рекомендована всем пациенткам консультация врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации при сочетании ПЭ с ХЭ [75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Не рекомендуется рутинное послеоперационное назначение прогестагенов (по АТХ - Прогестагены), КОК (по АТХ - Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)) и антибактериальной терапии с целью снижения риска рецидивов ПЭ [11 - 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В настоящий момент отсутствуют убедительные данные об эффективности использования медикаментозных методов профилактики ПЭ.

6. Организация оказания медицинской помощи

Показанием для плановой госпитализации в медицинскую организацию 2 - 3 уровней, а также в дневной стационар для проведения оперативного лечения служит выявление ПЭ;

Показанием для экстренной госпитализации в медицинскую организацию 1 - 3 уровней служат ПЭ, сопровождающиеся острыми АМК и анемией.

Показания к выписке из медицинской организации:

- удаление полипа эндометрия.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания)

Пациентки с ПЭ относятся к 1 группе диспансерного наблюдения - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы, доброкачественными заболеваниями шейки матки.

Пациентки с ПЭ относятся к III группе здоровья: женщины, имеющие гинекологические заболевания или риск их развития, требующие установленного диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи. Женщинам, отнесенным к III группе здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения в рамках диспансерного наблюдения врачом акушером-гинекологом [77].

Критерии
оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Оценка выполнения (да/нет)
1.	Проведен осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование	Да/нет
2.	Проведено УЗИ органов малого таза	Да/нет
3.	Проведена полипэктомия и биопсия эндометрия под контролем гистероскопии	Да/нет
4.	Проведено патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала	Да/нет

Список литературы

1. Кондриков Н.И., Баринова И.В. Патология матки. Руководство для врачей. 2019.

2. Munro M.G., Critchley H.O.D., Fraser I.S. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet Off organ Int Fed Gynaecol Obstet. 2018; 143(3): 393 - 408.

3. Nijkang N.P., Anderson L., Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment. SAGE Open Med. 2019; 7:205031211984824.

4. Tanos V., Berry K.E., Seikkula J., Abi Raad E., Stavroulis A., Sleiman Z., et al. The management of polyps in female reproductive organs. Int J Surg. 2017; 43: 7 - 16.

5. Indraccolo U., Di Iorio R., Matteo M., Corona G., Greco P., Indraccolo S.R. The pathogenesis of endometrial polyps: a systematic semi-quantitative review. Eur J Gynaecol Oncol. 2013; 34(1): 5 - 22.

6. Kurman R.J. et al. Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract. 2014.

7. Carvalho F.M., Aguiar F.N., Tomioka R., de Oliveira R.M., Frantz N., Ueno J. Functional endometrial polyps in infertile asymptomatic patients: a possible evolution of vascular changes secondary to endometritis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 170(1): 152 - 6.

8. Cicinelli E., Bettocchi S., de Ziegler D., Loizzi V., Cormio G., Marinaccio M., et al. Chronic Endometritis, a Common Disease Hidden Behind Endometrial Polyps in Premenopausal Women: First Evidence From a Case-Control Study. J Minim Invasive Gynecol. 26(7): 1346 - 50.

9. Gynecology T.N.S. of O. and Endometrial polyps. National Guideline approved by The Norwegian Society of Obstetrics and Gynecology. 2015.

10. American Association of Gynecologic Laparoscopists. AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol. 19(1): 3 - 10.

11. Сочетанные доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы матки (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия). Адамян Л.B., Андреева Е.Н., Беженарь В.Ф. и др. Проект клинических рекомендаций по ведению больных. - Москва, 2015.

12. Ferenczy A., Gelfand М.М., van de Weijer Р.Н.М., Rioux J.E. Endometrial safety and bleeding patterns during a 2-year study of 1 or 2 mg 17 beta-estradiol combined with sequential 5 - 20 mg dydrogesterone. Climacteric. 2002; 5(1): 26 - 35.

13. Dreisler E., Sorensen S.S., Lose G. Endometrial polyps and associated factors in Danish women aged 36 - 74 years. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(2): 147. e1-6.

14. Maia H., Barbosa I.C., Marques D., Calmon L.C., Ladipo O.A., Coutinho E.M. Hysteroscopy and transvaginal sonography in menopausal women receiving hormone replacement therapy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996; 4(1): 13 - 8.

15. Oguz S., Sargin A., Kelekci S., Aytan H., Tapisiz O.L., Mollamahmutoglu L. The role of hormone replacement therapy in endometrial polyp formation. Maturitas. 2005; 50(3): 231 - 6.

16. Perrone G., DeAngelis C., Critelli C., Capri O., Galoppi P., Santoro G., et al. Hysteroscopic findings in postmenopausal abnormal uterine bleeding: a comparison between HRT users and non-users. Maturitas. 2002; 43(4): 251 - 5.

17. Elliott J., Connor M.E., Lashen H. The value of outpatient hysteroscopy in diagnosing endometrial pathology in postmenopausal women with and without hormone replacement therapy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003; 82(12): 1112 - 9.

18. Jokubkiene L., Sladkevicius P., Valentin L. Transvaginal ultrasound examination of the endometrium in postmenopausal women without vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 48(3): 390 - 6.

19. Capmas P., Pourcelot A.-G., Giral E., Fedida D., Fernandez H. Office hysteroscopy: A report of 2402 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2016; 45(5): 445 - 50.

20. Fabres, Fernandez, Alam, Mackenna, Zegers-Hochschild. Comparison of Ultrasonography and Hysteroscopy in the Diagnosis of Intrauterine Lesions in Infertile Women. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996; 3(4, Supplement): S12.

21. Fatemi H.M., Kasius J.C., Timmermans A., van Disseldorp J., Fauser B.C., Devroey P., et al. Prevalence of unsuspected uterine cavity abnormalities diagnosed by office hysteroscopy prior to in vitro fertilization. Hum Reprod. 2010; 25(8): 1959 - 65.

22. Anastasiadis P.G., Koutlaki N.G., Skaphida P.G., Galazios G.C., Tsikouras P.N., Liberis V.A. Endometrial polyps: prevalence, detection, and malignant potential in women with abnormal uterine bleeding. Eur J Gynaecol Oncol. 2000; 21(2): 180 - 3.

23. Lee S.C., Kaunitz A.M., Sanchez-Ramos L., Rhatigan R.M. The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2010; 116(5): 1197 - 205.

24. Ferrazzi E., Zupi E., Leone F.P., Savelli L., Omodei U., Moscarini M., et al. How often are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women? A multicenter study. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(3): 235. e1-6.

25. Lieng M., Istre O., Qvigstad E. Treatment of endometrial polyps: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 89(8): 992 - 1002.

26. Baiocchi G., Manci N., Pazzaglia M., Giannone L., Burnelli L., Giannone E., et al. Malignancy in endometrial polyps: a 12-year experience. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(5): 462. e1-4.

27. Karakaya BK, Ozkan NT, Kansu-Celik H, et al. Malignancy risk of endometrial polyps among geriatric women. Int J Gerontol 2018; 12(3): 215 - 217.

28. Sasaki L.M.P., Andrade K.R.C., Figueiredo A.C.M.G., Wanderley M. da S., Pereira M.G. Factors Associated with Malignancy in Hysteroscopically Resected Endometrial Polyps: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Minim Invasive Gynecol. 25(5): 777 - 85.

29. Pergialiotis V., Prodromidou A., Siotos C., Frountzas M., Perrea D., Vlachos G.D. Systemic hypertension and diabetes mellitus as predictors of malignancy among women with endometrial polyps: a meta-analysis of observational studies. Menopause. 2016; 23(6): 691 - 7.

30. Uglietti A., Buggio L., Farella M., Chiaffarino F., Dridi D., Vercellini P., et al. The risk of malignancy in uterine polyps: A systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019; 237: 48 - 56.

31. Paradisi R., Rossi S., Scifo M.C., Dall'O' F., Battaglia C., Venturoli S. Recurrence of endometrial polyps. Gynecol Obstet Invest. 2014; 78(1): 26 - 32.

32. Kanthi J.M., Remadevi С., Sumathy S., Sharma D., Sreedhar S., Jose A. Clinical Study of Endometrial Polyp and Role of Diagnostic Hysteroscopy and Blind Avulsion of Polyp. J Clin Diagn Res. 2016; 10(6): QC01-4.

33. Henriquez D.D.C.A., van Dongen H., Wolterbeek R., Jansen F.W. Polypectomy in premenopausal women with abnormal uterine bleeding: effectiveness of hysteroscopic removal. J Minim Invasive Gynecol. 14(1): 59 - 63.

34. AlHilli M.M., Nixon K.E., Hopkins M.R., Weaver A.L., Laughlin-Tommaso S.K., Famuyide A.O. Long-term outcomes after intrauterine morcellation vs hysteroscopic resection of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol. 20(2): 215 - 21.

35. Yang J.-H., Chen C.-D., Chen S.-U., Yang Y.-S., Chen M.-J. Factors Influencing the Recurrence Potential of Ben