Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выплата компенсации части родительской платы
за присмотр и уход за детьми в муниципальных
образовательных организациях, находящихся
на территории Ильинского муниципального района"

В ___________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

от __________________________________________.

Заявление
о предоставлении государственной услуги
Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения СНИЛС

тел.:

адрес электронной почты:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного образования

в __________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации, реализующей программу дошкольного образования).

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребёнком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

По какой причине у ребёнка и родителя разные фамилии:

В отношении ребёнка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Заключение родителем брака

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Расторжение родителем брака

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Изменение ФИО

Реквизиты актовой записи о перемени имени У родителя У ребенка
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя _____________________________________________________________________ Номер почтового отделения (индекс)
Банк	БИК или наименование банка _____________________________________________________________________
	Корреспондентский счет Номер счета заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата	Подпись заявителя