Приложение

Приложение
к Постановлению Администрации
города Абакана
от 3 мая 2023 г. N 827

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и постановка
на учет детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
общеобразовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

Примерная форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги по постановке на учет ребенка в муниципальное образовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу дошкольного образования

                        Начальнику ГУО Администрации г. Абакана

                        ____________________________________________

                        Родитель (законный представитель) ребенка

                        ____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество родителя

                                   (законного представителя))

                        Документ, удостоверяющий личность родителя

                        (законного представителя):__________________

                        ____________________________________________

                        (указать наименование и реквизиты документа,

                                      удостоверяющего

                        ____________________________________________

                                 личность, кем и когда выдан)

                        Адрес родителя (законного представителя):

                        ____________________________________________

                             (место регистрации и проживания)

                        ____________________________________________

                        Телефон родителя (законного представителя):

                        ____________________________________________

                        Почтовый адрес, адрес электронной почты

                        родителя (законного представителя):_________

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

Заявление
о постановке на учет ребенка в муниципальное образовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу дошкольного образования

   Прошу поставить на учет для направления в муниципальное бюджетное

дошкольное образовательное учреждение города Абакана (далее - МБДОУ)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование образовательного(ых) учреждения(й), реализующего(их)

  основную общеобразовательную программу дошкольного образования)

моего ребенка ______________________________________________________

___________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                      и дата рождения ребенка)

свидетельство о рождении ребенка: номер записи акта о рождении______

___________________________________________________________________,

дата составления записи акта о рождении_____________________________

___________________________________________________________________,

серия_______________________________________________________________

_______________________________,номер______________________________,

выдано______________________________________________________________

___________________________________________________________________.

   (указать кем и когда выдано свидетельство о рождении ребенка)

    Адрес   места   жительства (места пребывания, места фактического

проживания) ребенка ________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Сведения о родителях:

Мать: _____________________________________________________________.

        (указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)

Отец: _____________________________________________________________.

        (указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)

Сведения об иных законных представителях (при необходимости):

____________________________________________________________________

   (указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)

действующая(ий) на основании документа, подтверждающего установление

опеки_______________________________________________________________

___________________________________________________________________.

    (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего

            установление опеки, кем и когда выдан)

Сведения об обучающихся в муниципальной образовательной организации,

выбранной  родителем (законным  представителем)  для приема ребенка,

брата  и (или) сестры  (полнородных  и   неполнородных, усыновленных

(удочеренных))  этого  ребенка,   детей, опекунами  которых являются

родители   (законные представители)   этого    ребенка,  или  детей,

родителями   (законными  представителями)  которых являются  опекуны

этого ребенка:______________________________________________________

____________________________________________________________________

         (указать фамилию(-ии), имя (имена), отчество(-а)

                   (последнее - при наличии))

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

  Обучение осуществлять на _______________языке образования, родного

                           (указать язык)

языка из числа языков народов  Российской  Федерации,  в  том  числе

русского языка как родного языка, в группе__________________________

_____________________________________________________ направленности

  (общеразвивающей/комбинированной/компенсирующей/оздоровительной)

на основании________________________________________________________

(указывается в случае выбора группы оздоровительной направленности)

с режимом пребывания _______________________________________________

___________________________________.

   (12-ти часовой / 3,5 часа)

   Имеется/не имеется (нужное подчеркнуть) потребность в обучении по

адаптированной образовательной программе дошкольного образования  на

основании __________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать дату выдачи рекомендаций психолого-медико-педагогической

 комиссии)

   Имеется / не имеется (нужное подчеркнуть) потребность в  создании

специальных условий     для   организации   обучения  и   воспитания

ребенка-инвалида   в    соответствии   с   индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии) ________________________________

___________________________________________________________________.

(указать дату выдачи индивидуальной программы реабилитации инвалида)

Имеется / не имеется (нужное подчеркнуть) первоочередное или

внеочередное право на зачисление в МБДОУ на основании: _____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________.

Желаемая дата зачисления ребенка в МБДОУ __________________________.

   С Постановлением Администрации города Абакана от 17.02.2021 N 212

"Об утверждении Положения "Об учете  детей,  подлежащих  обучению по

образовательным   программам   дошкольного  образования,  и  порядке

комплектования  муниципальных  бюджетных  образовательных учреждений

города Абакана, реализующих  образовательные  программы  дошкольного

образования" ознакомлен(а).

   Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных

данных  моего  ребенка  в  целях предоставления муниципальной услуги

"Прием  заявлений и постановка  на   учет  детей   в образовательные

учреждения,   реализующие    основную общеобразовательную  программу

дошкольного образования (детские сады)" в соответствии с действующим

законодательством.

 Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают  данные, указанные  в    настоящем  заявлении.   Действия с

персональными    данными  включают    в    себя:   обработку  (сбор,

систематизацию,   накопление,    хранение,  уточнение,   обновление,

изменение),     использование,       распространение,   обеспечение,

блокирование,    уничтожение.    Обработка   персональных    данных:

автоматизация с использованием  средств  вычислительной техники, без

использования средств автоматизации. Согласие   действует с  момента

подачи  настоящего  заявления   в Городское   управление образования

Администрации   города  Абакана  до    зачисления  моего   ребенка в

муниципальное   образовательное    учреждение, реализующее  основную

общеобразовательную программу дошкольного образования.

________________________________________________ ___________________

       (полностью ФИО заявителя)                       (подпись)

                                 Дата ____ _______________ 20 _____.

                                        (дата подачи заявления)

Специалист__________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, подпись, контактный телефон)

                                 Дата ____ _______________ 20 _____

                                    Входящий N заявления ___________