Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 02.05.2023 N 699-па

Форма 1

В Управление по внегородским территориям
Администрации ЗАТО Северск
______________________________________
(наименование заявителя)

Заявление
на предоставление субсидии за период
с ______ по _______ 202_ года

Прошу предоставить субсидию в сумме _________________________ в соответствии с постановлением Администрации ЗАТО Северск от 16.09.2021 N 2044 "Об утверждении Порядка предоставления субсидии из бюджета ЗАТО Северск в целях возмещения теплоснабжающим организациям затрат в связи с оказанием услуг горячего водоснабжения гражданам на внегородских территориях ЗАТО Северск в межотопительный период"

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН), код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
7	Юридический адрес заявителя
8	Место нахождения (место жительства)
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
11	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
12	Наименование системы налогообложения
13	Требуемая сумма субсидии на текущий финансовый год с разбивкой по отчетным периодам (рублей)
май		июнь	июль	август	сентябрь

Настоящим подтверждаю:

- соответствие организации - заявителя требованиям, установленным пунктом 8 Порядка предоставления субсидии из бюджета ЗАТО Северск в целях возмещения теплоснабжающим организациям затрат в связи с оказанием услуг горячего водоснабжения гражданам на внегородских территориях ЗАТО Северск в межотопительный период;

- достоверность сведений и документов, представляемых в Управление по внегородским территориям Администрации ЗАТО Северск (далее - ГРБС).

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.

Даю согласие на размещение в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе (получателе субсидии), о подаваемом получателем субсидии заявлении, и на размещение иной информации, связанной с предоставлением субсидии.

Даю согласие на осуществление ГРБС проверки соблюдения порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии, а также на осуществление органами муниципального финансового контроля ЗАТО Северск проверки соблюдения получателем субсидии порядка и условий предоставления субсидии в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации и на включение таких положений в соглашение.

Приложение: на _____ л. в 1 экз.

Перечень представляемых в Управление по внегородским территориям Администрации ЗАТО Северск документов:

1)

2)

3)

________________________ (руководитель юридического лица)	________ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи)
________________________ (главный бухгалтер)	________ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

______________ 20__ г.