Приложение N 1. Заявление о включении в реестр мест размещения средств индивидуальной мобильности в городе Калининграде

Приложение N 1
к Порядку

Примерный образец заявления

                                 Комитет развития

                                 дорожно-транспортной инфраструктуры

                                 администрации городского округа

                                 "Город Калининград"

Заявление
о включении в реестр мест размещения средств индивидуальной мобильности в городе Калининграде

___________________________________________________________________,

  (полное фирменное наименование юридического лица/индивидуального

                           предпринимателя)

ОГРН ________________ ОГРНИП ______________ ИНН ___________________,

местонахождение организации   (место   регистрации   индивидуального

предпринимателя):

___________________________________________________________________,

в лице ____________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

контактный телефон: _______________________________________________,

действующего (ей) от имени юридического лица по доверенности от "__"

_______ 20__ г.

___________________________________________________________________,

                (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

просит   комитет    развития   дорожно-транспортной   инфраструктуры

администрации городского округа  "Город   Калининград"   согласовать

места размещения средств индивидуальной мобильности на   территориях

общего пользования, в том числе на тротуарах   автомобильных   дорог

общего пользования  местного   значения   в   городе   Калининграде,

расположенные по следующим адресам:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________

Сведения,    указанные    в   заявлении,   достоверны.    Документы,

представленные    с    заявлением,    соответствуют     требованиям,

установленным законодательством Российской  Федерации,   на   момент

представления запроса эти   документы   действительны   и   содержат

достоверные сведения.

"__" ________ 20__ г.   ___________________ ________________________

                        (подпись заявителя)   (фамилия, инициалы)