Приложение. Заявление о предоставлении премии

Приложение
к Положению о порядке выплаты
премии Губернатора Саратовской
области победителям и дипломантам
XXII молодежных Дельфийских игр
России от Саратовской
области в 2023 году

                                   Министру культуры Саратовской области

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                   Паспортные данные: ___________________

                                   ______________________________________

                                   (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                                   Место регистрации: ___________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес фактического проживания: _______

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   СНИЛС: _______________________________

                                       (указывается по желанию заявителя)

                                   ИНН: _________________________________

                                       (указывается по желанию заявителя)

                                   Контактный телефон: __________________

                                  Заявление

     Прошу Вас предоставить мне премию за присуждение ___________________

в размере ________________________________________________________ рублей

в соответствии с постановлением Губернатора Саратовской области от  2 мая

2023 года N 120 "О порядке выплаты премии Губернатора Саратовской области

победителям и дипломантам  XXII  молодежных  Дельфийских  игр   России от

Саратовской области в 2023 году".

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Прошу перечислить премию через кредитную  организацию  по  следующим

реквизитам:

     Р/с: ____________________________;

     Банк: ___________________________;

             (наименование банка)

     ИНН (банка): ____________________;

     КПП (банка): _____________________

     или _____________________________.

     Приложение: на ____ л. в ____ экз.

"__" _______________ 2023 года

___________ ___________________________

 (подпись)            (Ф.И.О.)