Приложение N 1. Заявление о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма Заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                ________________________________________

                                       (наименование Организации)

                                _______________________________________,

                                    Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                        (представителя Заявителя)

                               ________________________________________,

                                  Почтовый адрес (при необходимости)

                               ________________________________________,

                                         (контактный телефон)

                               ________________________________________,

                                       (адрес электронной почты)

                               ________________________________________,

                                ________________________________________

                                         (реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность)

                                ________________________________________

                                    (реквизиты документа, полномочия

                                подтверждающего представителя Заявителя)

Заявление о предоставлении Муниципальной услуги

Прошу предоставить муниципальную услугу "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения

________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на _____________________________________________________________________

(наименование дополнительной общеобразовательной программы с указание ее

   вида (предпрофессиональная / общеразвивающая) - обязательное поле

С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

Я, ____________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Муниципальной услуги "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

к Заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

      (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем,

       в соответствии с пунктом 2.12. Административного регламента)

_____________________________ __________________ _______________________

Заявитель (представитель            Подпись        Расшифровка подписи

Заявителя)

Дата "______" ____________ 20____ г.