Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе на
территории Называевского муниципального
района Омской области"

                   Форма Заявления о предоставлении Услуги

                                    _____________________________________

                                          (наименование Организации)

                                    ____________________________________,

                                      Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                         (представителя Заявителя)

                                    ____________________________________,

                                     почтовый адрес (при необходимости)

                                    ____________________________________,

                                             (контактный телефон)

                                    ____________________________________,

                                          (адрес электронной почты)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                  личность)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя Заявителя)

                                 Заявление

                          о предоставлении Услуги

     Прошу   предоставить  Услугу  "Запись  на обучение по дополнительной

образовательной программе" в целях обучения _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии) ребенка) -

                                                  обязательное поле

на ______________________________________________________________________

     (наименование дополнительной образовательной программы с указанием

     ее вида (предпрофессиональная/общеразвивающая) - обязательное поле

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,  дополнительными  образовательными  программами,  правилами

поведения,  правилами  отчисления,  режимом работы Организации ознакомлен

(а).

     Я,  ___________________,  даю  бессрочное  согласие  (до  его отзыва

мною)  на  использование  и  обработку  моих персональных данных, а также

персональных  данных  моего  ребенка  при  осуществлении административных

процедур    в   рамках  предоставления  Услуги  "Запись  на  обучение  по

дополнительной  образовательной  программе".  Отзыв настоящего согласия в

случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в Организацию.

     К Заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________.

      (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в

   соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

____________________________ _____________ ______________________________

  Заявитель (представитель      Подпись         Расшифровка подписи

         Заявителя)

Дата "__" _________ 20__ г.