Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку

                                                          Форма заявления

       Директору/заведующему

____________________________________

     (наименование муниципальной

     образовательной организации)

от__________________________________

      (Фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу:

____________________________________

____________________________________

        (контактный телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки

     1.  Прошу  предоставлять  дополнительные  меры социальной поддержки,

предусмотренные  для  семей  граждан,  которые  направлены  для участия в

специальной военной операции (указать нужное):

     - бесплатное   горячее   питание   моему(-им)     ребенку    (детям)

________________________________________________________________________,

 (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка (детей), класс)

     - бесплатный присмотр и уход моему(-им) ребенку (детям)

________________________________________________________________________,

      (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка (детей))

     2. Сведения о гражданине, направленном  для  участия  в  специальной

военной операции:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать  ФИО,  дату  рождения,  основания  направления  для   участия  в

специальной    военной    операции   из   п. 1   Порядка   предоставления

дополнительных   мер  поддержки членам семей отдельных категорий граждан,

направленных для участия в специальной военной операции)

     3. Статус ребенка по отношению к гражданину, который  направлен  для

участия        в          специальной           военной         операции:

________________________________________________________________________.

     4. Статус заявителя по отношению к гражданину, который направлен для

участия          в         специальной        военной           операции:

________________________________________________________________________.

     5.  Совместно  с гражданином, направленным для участия в специальной

военной операции, по месту жительства (пребывания) зарегистрированы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (гражданина, направленного для участия в специальной военной операции, членов семьи)	Степень родства	Дата рождения

     Заполняется  в  случаях,  установленных  абзацами  1  -  3  пункта 2

Порядка    предоставления   дополнительных  мер  поддержки  членам  семей

отдельных  категорий  граждан,  направленных  для  участия  в специальной

военной операции.

     В  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N   152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие  на  обработку

персональных данных.

     Подтверждаю достоверность представленной информации.

     К заявлению по собственной инициативе прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________.

     Я предупрежден(а) об ответственности за представление  недостоверных

или неполных сведений.

"____" __________20__ года     _____________  ___________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)