Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 02.05.2023 N 551

"Приложение 1 ²
к Порядку

                                                                  Образец

                                В БУ СО ВО "Территориальный центр

                                социальной помощи семье и детям"

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя

                                                 Заявителя)

                                _________________________________________

                                            (паспортные данные)

                               _________________________________________

                                (адрес фактического проживания, телефон)

                                _________________________________________

                                  (реквизиты документа, подтверждающего

                                    полномочия представителя заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении путевки

                 в санаторно-курортную организацию

     Прошу предоставить ________________________________________________,

                           (Ф.И.О. лица из числа детей-сирот и детей,

                               оставшихся без попечения родителей)

________________________________________________________________________,

    (дата рождения лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

                         попечения родителей)

обучающемуся в _________________________________________________________,

               (наименование образовательной организации/в случае, если

                  лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

                           попечения родителей, не является

                             обучающимся - указать на это)

проживающему по адресу:

________________________________________________________________________,

        (указывается адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

________________________________________________________________________,

  (указывается адрес фактического проживания в случае, если отличается

                        от адреса регистрации)

путевку  в  санаторно-курортную  организацию  на   безвозмездной   основе

согласно рекомендуемому профилю лечения _________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается рекомендуемый профиль лечения

         (например: педиатрия, неврология, травматология и др.).

     Прошу    произвести    полную   оплату  стоимости  проезда  к  месту

санаторно-курортного лечения и обратно*.

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

предоставления    путевки   в  санаторно-курортную  организацию,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не предоставлена копия медицинской справки формы N 070/у
Наименование медицинской организации (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выдавшей справку формы N 070/у

     С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

"__"___________ 20__ г.               ___________________________________

(дата подачи заявления)                (подпись представителя заявителя)

"__"__________ 20__ г. "_______" час. "________" мин. ___________________

(дата приема заявления) (время приема заявления)**  (подпись специалиста,

                                                    принявшего заявление)

_________________________________________________________________________

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

                    (в случае если не представлены

             или представлены не все необходимые документы)

     Заявление и документы о предоставлении путевки в санаторно-курортную

организацию возвращены __________________________________________________

                           (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__"___________ 20__ г. "_______" час. "________" мин. ___________________

(дата приема заявления) (время приема заявления)**  (подпись специалиста,

                                                    принявшего заявление)

------------------------------

* Ставится отметка в случае необходимости оплаты проезда.

** Заполняется при  подаче  заявления  в БУ СО ВО  "Территориальный центр

социальной помощи  семье  и  детям"  или  или  многофункциональный  центр

лично."

------------------------------