Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 02.05.2023 N 551

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                      В _________________________________

                                           (наименование уполномоченной

                                                   организации)

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя/

                                            представителя заявителя,

                                      ___________________________________

                                               (паспортные данные,

                                      ___________________________________

                                        адрес фактического проживания,

                                                  телефон)

                                      ___________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя заявителя*)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении путевки

                 в санаторно-курортную организацию

     Прошу предоставить ребенку ________________________________________,

                               (Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

________________________________________________________________________,

обучающемуся ___________________________________________________________,

               (наименование образовательной организации/в случае,

                если ребенок не является обучающимся - указать на это)

проживающему по адресу:

________________________________________________________________________,

         (указывается адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

         (указывается адрес регистрации по месту пребывания)

путевку  в  санаторно-курортную   организацию  на  безвозмездной   основе

согласно рекомендуемому профилю лечения _________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается рекомендуемый профиль лечения (например: педиатрия,

                  неврология, травматология и др.).

     Прошу    произвести    полную   оплату  стоимости  проезда  к  месту

санаторно-курортного лечения и обратно**.

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

предоставления    путевки   в  санаторно-курортную  организацию,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не предоставлена копия медицинской справки формы N 070/у
Наименование медицинской организации (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выдавшей справку формы N 070/у
Согласен на предоставление медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, сведений о выдаче ребенку опекуном (попечителем) которого я являюсь, медицинской справки формы 070/у, о наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения и рекомендуемом профиле лечения***
	_______________________ (подпись заявителя)***

     С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

"__"______________ 20__ г.   ____________________________________________

(дата подачи заявления)      (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__"______________ 20__ г. "_______" час. "________" мин. _______________

(дата приема заявления) (время приема заявления)****           (подпись

                                                             специалиста,

                                                              принявшего

                                                               заявление)

_________________________________________________________________________

                             УВЕДОМЛЕНИЕ

                  (в случае если не представлены

           или представлены не все необходимые документы)

     Заявление и документы о предоставлении путевки в санаторно-курортную

организацию возвращены __________________________________________________

                            (причина возврата, недостающие документы)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__"___________ 20__ г. "_______" час. "________" мин. ___________________

(дата приема заявления) (время приема заявления)****          (подпись

                                                             специалиста,

                                                             принявшего

                                                              заявление)

------------------------------

* Заполняется при обращении представителя заявителя.

** Ставится отметка в случае необходимости оплаты проезда.

*** Заполняется при обращении заявителя.

**** Заполняется при подаче  заявления в  уполномоченную  организацию или

многофункциональный центр лично."

------------------------------