Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление ежегодной денежной
выплаты гражданам, награждённым
нагрудным знаком "Почетный донор
России" или нагрудным знаком
"Почетный донор СССР"

                      Форма заявления

         о предоставлении государственной услуги

Наименование уполномоченного органа, в который подается заявление

________________________________________________________________________;

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Паспорт: серия _____N______ Дата выдачи "__"____________ г.

Кем выдан паспорт________________________________________________________

Адрес места жительства___________________________________________________

     (почтовый  индекс,  наименование,  города, иного населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес места пребывания___________________________________________________

     Сведения  об  удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный

донор  России" или удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный

донор  СССР"  утвержденных  образцов или удостоверения о награждении лиц,

приравненных  к  лицам,  награжденным  нагрудным  знаком  "Почетный донор

России"

_________________________________________________________________________

(вид удостоверения, номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Номер контактного телефона

Адрес электронной почты (при наличии)

ИНН

СНИЛС

     Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии) законного представителя или

представителя по доверенности

Номер контактного телефона

Адрес места жительства___________________________________________________

     (почтовый  индекс,  наименование,  города, иного населенного пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия____ N ____ Дата выдачи "__" _______________г.

Кем выдан паспорт________________________________________________________

     Сведения    о    документе,    подтверждающем  полномочия  законного

представителя или представителя по доверенности

     Способ получения ежегодной выплаты (по выбору):

     а) почтовым переводом;

     б)  перечислением  на  личный счет лица, имеющего право на ежегодную

выплату, открытый в кредитной организации;

     Сведения  об  адресе  лица, имеющего право на ежегодную выплату, для

почтового  перечисления  в  случае  получения  ежегодной выплаты почтовым

переводом

     Сведения  о  реквизитах  счета  лица,  имеющего  право  на ежегодную

выплату    (номер    счета,    наименование    организации,    банковский

идентификационный  код  (БИК),  идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН)) в случае выплаты на личный счет

     Способ получения (по выбору заявителя):

     1. Решения

     а) почтовым отправлением,

     в) на бумажном носителе в МФЦ,

     г)  в  форме  электронного  документа  в  личном  кабинете на едином

портале,  подписанной  усиленной  квалифицированной  электронной подписью

уполномоченного органа.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

                                                                    20 г.

__________________________________________

    Ф.И.О. заявителя подпись заявителя

                                                           М.П.

                                                       (при наличии)