Приложение N 3. Бланк заявления о внесении изменений не связанных с продлением срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к Регламенту
(бланк заявления о внесении
изменений не связанных с продлением
срока действия разрешения на строительство)

N	Администрация Тобольского муниципального района (наименование муниципального образования)
1.	Заявитель		Для физических лиц Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения Для юридических лиц Полное наименование юридического лица	Для физических лиц Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц ОГРН		Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести следующие изменения в разрешение на _________________________________________________________________________ (строительство, реконструкцию) объекта капитального строительства, этапа строительства _________________________________________________________________________ (наименование объекта согласно проекту) по адресу: ________________________________________________________________ на земельном участке с кадастровым номером __________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать первоначальные и измененные параметры объекта)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в форме электронного документа, подписанного электронной подписью почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				" ____ " _________ _____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				" ____ " _________ _____ г.