Приложение 9. Протокол осмотра

Приложение 9
к приказу Главархива Москвы
от 21.12.2022 N 164

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ГЛАВНОЕ АРХИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ГОРОДА МОСКВЫ

(ГЛАВАРХИВ МОСКВЫ)

Профсоюзная улица, д. 80, корп.2, Москва, 117393, телефон: 8 (499) 128-78-97;

Факс: 8(495) 334-44-89; E-mail: MosArch@mos.ru

ОГРН 1037700207423, ИНН/КПП 7728073222/772801001

Протокол осмотра

от "___" ______________ _____ г., N _______

Место составления

Должностное лицо, уполномоченное на проведение осмотра:

1) ФИО, Должность.

2) __________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (если имеется), должность лица, уполномоченного на проведение контрольных (надзорных) мероприятий в рамках контроля (надзора), составившего протокол осмотра)

При проведении Плановое/Внеплановое, Вид КНМ, N Учетный номер в ЕРКНМ.

______________________________________________________________________

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

На основании:

Ссылка на решение/задание.

"___" ______________ _____ г.

N Номер документа.

в рамках осуществления Вид контроля (надзора).

______________________________________________________________________

(указывается вид контроля (надзора))

______________________________________________________________________

(указываются основания назначения осмотра (статья 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", дата и номер решения/задания о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

Осмотр начат: "___" _____________ ______ г., ___ час. _____ мин.

Осмотр приостановлен: "___" _____________ ______ г., ___ час. _____ мин.

Осмотр продолжен:

1) с ___ час. ___ мин. по _____ час._____ мин. "___" _____________ ______ г.

2) ___________________________________________________________________

(указываются дата и время каждого из визуальных обследований объекта (территорий, помещений (отсеков), производственных и иных объектов и иных предметов без вскрытия помещений (отсеков), транспортных средств, упаковки товаров) контролируемого лица)

Осмотр окончен: "___" _____________ ______ г., ___ час. _____ мин.

В отношении:

Организационно-правовая форма, Наименование, ИНН, ОГРН, Юридический адрес.

ФИО, Юридический адрес, ИНН, ОГРНИП.

ФИО, ИНН, Серия, номер документа, удостоверяющего личность, Кем и когда выдан, Адрес постоянной или временной регистрации, Дата постановки (снятия) на учет в качестве плательщика Налога на профессиональный доход, ИФНС к которой самозанятый прикреплен по прописке

Объект контроля:

1) Объект контроля.

2) ___________________________________________________________________

1) деятельность, действия (бездействие) граждан и организаций, в рамках которых должны соблюдаться обязательные требования, в том числе предъявляемые к гражданам и организациям, осуществляющим деятельность, действия (бездействие);

2) результаты деятельности граждан и организаций, в том числе продукция (товары), работы и услуги, к которым предъявляются обязательные требования;

3) здания, помещения, сооружения, линейные объекты, территории, включая водные, земельные и лесные участки, оборудование, устройства, предметы, материалы, транспортные средства, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, другие объекты, которыми граждане и организации владеют и (или) пользуются, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, не находящиеся во владении (и) или пользовании граждан или организаций, к которым предъявляются обязательные требования (производственные объекты

В ходе контрольного (надзорного) действия от контролируемого лица присутствовали

1) ФИО, Дата документа, N Номер документа.

2) ___________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или представителя контролируемого лица, дата и номер документа, подтверждающего полномочия на представление интересов контролируемого лица (при проведении мероприятия по контролю без взаимодействия с контролируемым лицом не заполняется))

Контролируемому лицу, его законному представителю

1) ФИО, Наименование должностного лица.

2) ___________________________________________________________________

(указываются ФИО)

разъяснены его права, обязанности и ответственность, предусмотренные статьями 36 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

В ходе контрольного (надзорного) мероприятия были привлечены:

специалисты:

2) ФИО специалиста, Должность специалиста.

2) ___________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности специалистов)

Специалисту:

1) ФИО.

2) ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

разъяснены его права, обязанности и ответственность, предусмотренные статьей 33 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

________________________ (подпись специалиста)

расположенного (-ых) по адресу:

1) Адрес.

2)

В ходе осмотра использовалось:

1) Используемое специальное оборудование и (или) технические приборы, Марка, N Серийный (инвентарный) номер.

2) ___________________________________________________________________

(используемые специальное оборудование и (или) технические приборы, устройства, с указанием его модели, марки, серийного (инвентарного, при наличии) номера)

Материалы фото-, аудио-, видеофикация а иное:

1) Фотосъемка, Видео, Аудиозапись, Иное.

Возможность загрузить файл/документ.

2) ___________________________________________________________________

(фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п., с указанием модели, марки, серийного (инвентарного, при наличии) номера устройства)

Осмотр проводился в следующих условиях:

1) Освещенность, влажность, задымленность и т.п.).

2) ___________________________________________________________________

(указываются особенности условия осмотра: освещенность, влажность, задымленность и т.п.)

В результате осмотра установлено:

Наличие помещения архива, Площадь архива, Характеристика помещений архива, Наличие охранной системы, Наличие противопожарного оборудования, Наличие стеллажей, Соблюдение светового режима, Температурно-влажностный режим, Наличие средств измерения и контроля температурно-влажностного режима, Санитарно-гигиенический режим, Степень загруженности архива, Физическое состояние дел, Наличие первичных средств хранения (короба, упаковка и др.), Наличие биологического и физического поражения документов.

В результате осмотра установлено:

Результаты:

Приложения:

Наименование документа,"___" ___________ _____ г., N Номер документа.

Возможность загрузить файл/документ.

______________________________________________________________________

(чертежи, схемы, планы, фототаблицы, видео-, аудиозапись и т.п. с указанием модели, марки, серийного (инвентарного, при наличии) номера устройства т.д.)

Протокол осмотра с приложениями предъявлен для ознакомления контролируемому лицу (представителю), специалисту, участвовавшим в осмотре. При этом, указанным лицам разъяснено их право делать подлежащие внесению в протокол замечания относительно зафиксированных нарушений.

Дополнительная информация:

Иные нарушения, Дополнения или уточнения.

______________________________________________________________________

(указываются иные нарушения, дополнения или уточнения)

Особые отметки:

Факты отказа в доступе, Отметки об ознакомлении/направлении протокола, Иное.

______________________________________________________________________

(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам, отметки об ознакомлении/направлении протокола и др.)

Замечания, заявления, сделанные лицами, участвующими при осмотре:

Имеются/описание, Не имеются.

______________________________________________________________________

(имеются (описание) / не имеются)

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении осмотра:

______________ ________________ (указываются должность, ФИО контролируемого лица (представителя)

__________________ (подпись)

Настоящий протокол составлен в соответствии с частью 3 статьи 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

________________ ___________________ (указываются должность, ФИО инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов, проводивших осмотр)

_________________ (подпись)

______________________________________________________________________

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

______________________________________________________________________

Отметка, о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления