Приложение 2. Уведомление о проведении обязательного профилактического визита

Приложение 2
к приказу Главархива Москвы
от 21.12.2022 N 164

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ГЛАВНОЕ АРХИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ГОРОДА МОСКВЫ

(ГЛАВАРХИВ МОСКВЫ)

Профсоюзная улица, д. 80, корп.2, Москва, 117393, телефон: 8 (499) 128-78-97;

Факс: 8(495) 334-44-89; E-mail: MosArch@mos.ru

ОГРН 1037700207423, ИНН/КПП 7728073222/772801001

Уведомление
о проведении обязательного профилактического визита

от "___" ______________ _____ г., N _______

Место составления

Должностное лицо, уполномоченное на проведение профилактического визита:

1) ФИО, Должность.

2) ___________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение профилактического мероприятия))

в рамках осуществления Вид контроля (надзора).

______________________________________________________________________

(указывается вид контроля (надзора))

Настоящим уведомляю о проведении профилактического мероприятия в соответствии с Федеральным законом от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" в отношении: __________________

Организационно-правовая форма, Наименование, ИНН, ОГРН, Юридический адрес.

ФИО, Юридический адрес, ИНН, ОГРНИП.

ФИО, ИНН, Серия, номер документа, удостоверяющего личность, Кем и когда выдан, Адрес постоянной или временной регистрации, Дата постановки (снятия) на учет в качестве плательщика "Налога на профессиональный доход, ИФНС, к которой самозанятый "прикреплен" по прописке.

Профилактический визит будет проводиться по адресу (адресам):

1) Адрес.

2) ___________________________________________________________________

(указывается адрес)

Путем использования видео-конференц-связи:

Ссылка для подключения.

______________________________________________________________________

(указывается ссылка для подключения)

Начало профилактического мероприятия в виде профилактического визита:

"___" _________________ ______ г., ____ час. ______ мин.

______________________________________________________________________

(указывается дата и время фактического начала профилактического визита)

Окончание профилактического мероприятия в виде профилактического визита:

"___" ____________ ________ г.

______________________________________________________________________

(указывается дата фактического окончания профилактического визита)

Основание для проведения:

В связи с отношением объектов контроля к критериям чрезвычайно высокого, высокого и значительного риска (п. 4 ст. 52 N 248-ФЗ).

Начало осуществление контролируемым лицом деятельности в определенной сфере (п. 7 ст. 52 N 248-ФЗ).

Программа профилактики.

Прошу руководителя контролируемого лица (юридического лица/индивидуального предпринимателя) лично присутствовать при проведении профилактического мероприятия, либо обеспечить присутствие уполномоченных представителей (с наличием доверенности, заверенной в соответствии с законодательством Российской Федерации).

В соответствии с частью 6 статьи 52 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) муниципальном контроле в Российской Федерации" контролируемое лицо вправе отказаться от проведения обязательного профилактического визита, уведомив об этом контрольный (надзорный) орган не позднее чем за три рабочих дня до даты его проведения.

_______________________________ (Должность, ФИО уполномоченного должностного лица)

____________________ (подпись)

Исполнитель:

______________________________________ (Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), лица подготовившего уведомление, контактный тел, электронный адрес)

______________________________________________________________________

Отметка о направлении копии требования в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

______________________________________________________________________

Отметка о направлении копии требования в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления