Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Согласование проведения переустройства и
(или) перепланировки помещения в многоквартирном
доме"

Рекомендуемая форма

Заявление
о выдаче дубликата решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
2. Сведения о выданном решении о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме
N	Орган, выдавший решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Приложение: _________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Орган либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:___________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________
Указывается один из перечисленных способов
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)