Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременной социальной выплаты на приобретение компьютерной техники

Приложение N 3
к Порядку предоставления
единовременной социальной выплаты
детям-инвалидам школьного
возраста на приобретение
компьютерной техники

                            В Администрацию городского округа Самара

                            от ____________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество гражданина)

                            зарегистрированного(-ой) по адресу:

                            г. Самара, ул. _________________________

                            телефон: _______________________________

                            e-mail: ________________________________

                            паспорт: ________ N ____________________

                            выдан __________________________________

                            ________________________________________

                            дата выдачи: ___________________________

Заявление
о предоставлении единовременной социальной выплаты на приобретение компьютерной техники

В рамках реализации муниципальной программы городского округа Самара

"Самара  -  детям:  мы  разные  -  мы  равные"  на  2023-2027  годы,

утвержденной  постановлением  Администрации городского округа Самара

от 20.10.2022 N 886,  прошу предоставить  единовременную  социальную

выплату на приобретение компьютерной техники моему ребенку: ________

____________________________________________________________________

                   (ФИО полностью, дата рождения)

Согласен(-а)  с  обработкой  моих  персональных  данных,  обработкой

персональных  данных   моего  ребенка,  в  отношении  которого  мной

представлены  документы   в  целях   предоставления  мер  социальной

поддержки в соответствии  с  действующим  законодательством   и   на

размещение  персональных    данных    в    Единой    государственной

информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО).

С  целью  предоставления  меры  социальной поддержки даю согласие на

действия (операции) с  персональными  данными, в том числе в ЕГИССО,

включая    сбор,     систематизацию,     хранение,    использование,

распространение   (в   том   числе   и   передачу),   обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных данных. Настоящее заявление

может быть отозвано мной в письменной форме.

Предупрежден(-а) об ответственности за предоставление ложных и (или)

недостоверных  сведений  и   документов,  установленной  действующим

законодательством.

К заявлению прилагаются:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

_________________/____________________________/_____________________

    (подпись)               (Ф.И.О.)                  (дата)