Приложение N 1. Заявление о включении в список очередников для получения единовременной социальной выплаты на приобретение компьютерной техники

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременной социальной выплаты
детям-инвалидам школьного
возраста на приобретение
компьютерной техники

                              Заместителю главы городского округа -

                              руководителю Департамента опеки,

                              попечительства и социальной поддержки

                              Администрации городского округа Самара

                              ______________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                              _____________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество гражданина)

                              зарегистрированного(-ой) по адресу:

                              г. Самара, ул. _______________________

                              телефон: _____________________________

                              e-mail: ______________________________

                              паспорт: ________ N __________________

                              выдан ________________________________

                              дата выдачи: _________________________

Заявление
о включении в список очередников для получения единовременной социальной выплаты на приобретение компьютерной техники

Прошу поставить моего ребенка ______________________________________

                                     (Ф.И.О., дата рождения)

на  очередь  для  получения  единовременной  социальной   выплаты на

приобретение компьютерной техники в рамках реализации  муниципальной

программы  городского  округа Самара "Самара - детям: мы разные - мы

равные" на 2023-2027 годы, утвержденной постановлением Администрации

городского округа Самара от 20.10.2022 N 886.

Свидетельство  о  рождении (паспорт) ребенка: серия _______N ______,

кем и когда выдано (выдан) ________________________________________.

Ребенок зарегистрирован по адресу: ________________________________.

                                  (полный адрес регистрации ребенка)

Подтверждаю  полноту  и  достоверность  представленных сведений и не

возражаю против  проведения Департаментом  опеки,  попечительства  и

социальной   поддержки   Администрации   городского   округа  Самара

проверки  их   полноты   и  достоверности.  Обязуюсь   информировать

Департамент   опеки,    попечительства    и    социальной  поддержки

Администрации  городского  округа  Самара  об  изменениях  в составе

сведений, представленных мной, не позднее 30 (тридцати) рабочих дней

со дня возникновения таких изменений.

К заявлению прилагаются:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

Согласен(-а)  с  обработкой  моих  персональных  данных,  обработкой

персональных  данных   моего  ребенка,  в  отношении  которого  мной

представлены  документы  в  целях  предоставления   мер   социальной

поддержки в соответствии с  действующим  законодательством в течение

срока действия мер социальной поддержки.

С  целью  предоставления  мер  социальной  поддержки даю согласие на

действия (операции)   с   персональными   данными,   включая   сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе и передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

Предупрежден(-а) об ответственности за предоставление ложных и (или)

недостоверных  сведений  и   документов,  установленной  действующим

законодательством.

_________________/_____________________________/____________________

    (подпись)               (Ф.И.О.)                   (дата)