Приложение 6. Форма Запроса о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 6

к Административному регламенту

Форма Запроса
о предоставлении Муниципальной услуги

            (с целью, указанной в подпункте 6.1.1 пункта 6.1

                    Административного регламента)

                           В Администрацию г. о. Дубна Московской области

                              (наименование Администрации)

                               от _______________________________________

                               (ФИО (последнее при наличии)

                               __________________________________________

                               паспорт (иной документ, удостоверяющий

                               личность):

                               серия ________ N ________________________,

                               выдан "____" ____________________________,

                               СНИЛС ____________________________________

                               Адрес регистрации по месту жительства:

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               телефон __________________________________

                               Заявление

          о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в

   жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

     Прошу    принять  меня  (мою  семью)  на  учет  граждан  в  качестве

нуждающего(их)ся    в  жилых  помещениях,  предоставляемых  по  договорам

социального найма.

     Состав моей семьи _________ человек:

Наименование значения	Значение
Степень родства (по отношению к Заявителю)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Серия и номер паспорта (иного документа, удостоверяющего личность)
Дата выдачи паспорта
Кем выдан паспорт
Адрес регистрации по месту жительства
СНИЛС
Степень родства (по отношению к заявителю)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Номер свидетельства о рождении ребенка
Дата выдачи свидетельства о рождении ребенка
Кем выдано свидетельство о рождении ребенка
Адрес регистрации по месту жительства
СНИЛС

Я и члены моей семьи:

 +-+

 +-+ не  являемся  нанимателями  жилого помещения по договору социального

найма,   договору  найма  жилых  помещений  жилищного  фонда  социального

использования  или  членом  семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального  найма,  договору  найма  жилого  помещения  жилищного  фонда

социального  использования либо собственниками жилых помещений или членом

семьи собственника жилого помещения;

 +-+

 +-+ являемся  нанимателями  жилого  помещения  по  договору  социального

найма,   договору  найма  жилых  помещений  жилищного  фонда  социального

использования  или  членом  семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального  найма,  договору  найма  жилого  помещения  жилищного  фонда

социального   использования  либо  собственниками  жилого  помещения  или

членом  семьи  собственника  жилого помещения и обеспечены общей площадью

жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы;

 +-+

 +-+ проживаем   в  помещении,  не  отвечающем  установленным  для  жилых

помещений    требованиям,    в    соответствии    с  ____________________

(указывается    решение  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования Московской области);

 +-+

 +-+ являемся  нанимателями  жилого  помещения  по  договору  социального

найма,   договору  найма  жилых  помещений  жилищного  фонда  социального

использования,  членом  семьи  нанимателя  жилого  помещения  по договору

социального  найма,  договору  найма  жилого  помещения  жилищного  фонда

социального  использования  или  собственниками  жилого помещения, членом

семьи  собственника  жилого  помещения,  проживающими в квартире, занятой

несколькими   семьями,  в  составе  одной  из  которых  имеется  больной,

страдающий    тяжелой    формой  хронического  заболевания,  при  которой

совместное  проживание  с  ним в одной квартире невозможно, и не имеющими

иного  жилого  помещения,  занимаемого  по  договору  социального  найма,

договору    найма    жилого    помещения    жилищного  фонда  социального

использования или принадлежащего на праве собственности.

Я (и члены  моей  семьи)  отношусь(симся)  к категории  граждан   (нужное

выбрать):

 +-+

 +-+ граждане,    признанные    малоимущими   в  соответствии  с  Законом

Московской  области  N 231/2017-ОЗ "О порядке определения размера дохода,

приходящегося    на    каждого    члена  семьи,  и  стоимости  имущества,

находящегося  в собственности членов семьи и подлежащего налогообложению,

в  целях  признания  граждан малоимущими и предоставления им по договорам

социального   найма  жилых  помещений  муниципального  жилищного  фонда",

____________________________________ (указывается решение органа местного

самоуправления).

 +-+

 +-+ инвалиды  Великой  Отечественной  войны  согласно  удостоверению  от

_____  N  ______,  выданному _____________________ (указывается кем выдан

документ)

 +-+

 +-+ участники  Великой  Отечественной  войны  согласно  удостоверению от

_____  N  ______,  выданному _____________________ (указывается кем выдан

документ)

 +-+

 +-+ лица,  награжденные  знаком  "Жителю блокадного Ленинграда", и лица,

награжденные    знаком    "Житель    осажденного   Севастополя"  согласно

удостоверению    от   _____  N  ______,  выданному  _____________________

(указывается кем выдан документ)

 +-+

 +-+ члены  семей  погибших  (умерших)  инвалидов  Великой  Отечественной

войны  и  участников  Великой Отечественной войны, члены семей погибших в

Великой    Отечественной   войне  лиц  из  числа  личного  состава  групп

самозащиты    объектовых  и  аварийных  команд  местной  противовоздушной

обороны,  а  также  члены  семей погибших работников госпиталей и больниц

города  Ленинграда  согласно  удостоверению  от _____ N ______, выданному

_____________________ (указывается кем выдан документ)

 +-+

 +-+ военнослужащие,   проходившие  военную  службу  в  воинских  частях,

учреждениях,    военно-учебных    заведениях,    не  входивших  в  состав

действующей  армии,  в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года

не   менее  шести  месяцев,  военнослужащие,  награжденные  орденами  или

медалями  СССР  за  службу  в  указанный период согласно удостоверению от