Приложение 11. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 11

к Административному регламенту

              Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

                                 (адрес места жительства)

паспорт ____________________, выданный "____" ________________________ г.

             (серия, номер)                         (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                            (место выдачи паспорта)

и являясь законным представителем _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

                                (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный "__" _______ г.

                                   (серия, номер)

________________________________________________________________________,

               (место выдачи паспорта / свидетельства о рождении)

на основании ____________________________________________________________

(реквизиты доверенности, иного документа или нормативного правового акта)

даю согласие оператору - ________________________________________________

                                (уполномоченный орган)

(юридический адрес - ___________________________________________________)

на   обработку  своих   персональных   данных   и   персональных   данных

представляемых  мной  граждан  с  правом  совершения  следующих действий:

сбор,    систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование, распространение (в том числе передача третьим

лицам),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение,  в  том  числе  с

использованием    средств  автоматизации  в  соответствии  с  Федеральным

законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью принятия

граждан    на    учет    в   качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

     7)    данные  документа(ов),  удостоверяющего(их)  личность  ребенка

(детей);

     8) данные жилищного положения;

     9) СНИЛС;

     10) контактная информация.

     Данное  мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку    выше   обозначенных  персональных  данных  влечет  за  собой

невозможность    предоставления  мне  муниципальной  услуги  по  принятию

граждан    на    учет    в   качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма.

_______________ _________________________________ _______________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)            (дата подписи)