Приложение N 4. Заявление об обмене жилой площади

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                Заявление

                        об обмене жилой площади

Я, наниматель муниципального жилого помещения, __________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу:___________________________________________________

дом N ___, квартира N___, корп.__________, телефон: _____________________

Дом находится в ведении _________________________________________________

                            (название ведомства, предприятия, ЖСК)

ПРЕДЛАГАЮ К ОБМЕНУ_______________________________________________________

                      (частную, государственную, муниципальную)

____ комнатную, на _____ этаже, ________ эт. дома

(1-но. 2-х и т.д.) ___________________________________

                   (кирп., дер. смет, панельный и др.)

имеющего:________________________________________________________________

                              (перечислить удобства)

_________________________________________________________________________

________________________ кухня, размер __________, санузел ______________

                                                  (совместный/раздельный)

в квартире еще комнат _________ семей________ человек______(если квартира

коммунальная)

Из проживающих в квартире состоит ли кто на учете в диспансерах:

психоневрологическом, туберкулезном или наркологическом _________________

На указанной жилой площади я, наниматель муниципального жилого помещения

_________________, проживаю с ______________ на основании ордера N_______

_______ на ____________человек.

На   указанной   жилой   площади   в  настоящее время проживают,  включая

нанимателя муниципального жилого помещения:

N	Фамилия Имя Отчество	Год рождения	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл	С какого года проживает

Из них: в РА, командировках, по броне, в местах лишения свободы, в

детских домах

Сведения о лицах, ранее значившихся в ордере и выбывших с площади

N	Фамилия Имя Отчество	Год рождения	Родственные отношения	Когда и куда выбыл

Причины обмена: _________________________________________________________

Я, наниматель муниципального жилого помещения ____________________и все

совершеннолетние члены семьи желаем произвести обмен с___________________

проживающим по адресу: ______________________________на площадь состоящую

из ____комнатной квартиры, общей площадью _____, жилой площадью ______

При разъезде укажите, куда переезжают остальные члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

     ( Фамилия, Имя, Отчество, родственные отношения, куда выбыл)

2. ______________________________________________________________________

     ( Фамилия, Имя, Отчество, родственные отношения, куда выбыл)

3. ______________________________________________________________________

     ( Фамилия, Имя, Отчество, родственные отношения, куда выбыл)

Указанная жилая площадь нами осмотрена и никаких претензий к отделу по

учету и распределению жилой площади не имеем, а также к гражданам иметь

не будем.

Наниматель _____________________ ____________(подпись)

                   (ФИО)

Совершеннолетние члены семьи __________________ ____________(подпись)

                                  (ФИО)

__________________ ____________(подпись)

           (ФИО)

__________________ ____________(подпись)

           (ФИО)

     Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту____________________

     За  указание  неправильных  сведений,  подписавшие  заявление  несут

ответственность по закону.

     Директор        управляющей        компании     ____________________

__________________ (подпись)

     (ФИО)

     М.П. дата

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

     посредством личного обращения в Администрацию города Дубны:

     в форме электронного документа;

     в форме документа на бумажном носителе;

     почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный в заявлении (только на

бумажном носителе);

     отправлением  по электронной почте (в форме электронного документа и

только    в  случаях  прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных

правовых актах);

     посредством  личного  обращения  в многофункциональный центр (только

на бумажном носителе);

     посредством   направления  через  Единый  портал  государственных  и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

     посредством    направления    через    Портал    государственных   и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

     <<Обратная сторона заявления>>

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

     Согласие  собственника жилья на обмен (ведомство, сельский округ или

др.) (подпись)