Приложение 4. Форма запроса о предоставлении услуги

Приложение 4
к Административному регламенту

Форма запроса о предоставлении услуги

                             В __________________________________________

                                (указать полное наименование организации,

                                      осуществляющей образовательную

                                    деятельность в Московской области)

                             от _________________________________________

                                  указать Ф.И.О. (последнее при наличии

                             ____________________________________________

                                 указать Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                         представителя заявителя

                             ____________________________________________

                             указать реквизиты документа, удостоверяющего

                             личность заявителя, представителя заявителя

                             ____________________________________________

                             указать реквизиты документа, подтверждающего

                                   полномочия представителя заявителя

                             ____________________________________________

                              указать почтовый адрес (при необходимости),

                             адрес электронной почты и контактный телефон

                                Заявление

Прошу принять ___________________________________________________________

                 (Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, поступающего)

_________________________________________________________________________

    (дата рождения, адрес места жительства и (или) пребывания ребенка,

                               поступающего)

_________________________________________________________________________

______________________________________ (*) в _____ (*) класс Вашей школы.

     Окончил(а) ___ (*) классов _________________________________________

                                (наименование организации, осуществляющей

                               образовательную деятельность по программам

                                  начального общего, основного общего и

                                       среднего общего образования)

     Изучал(а)______________________ (*) язык (при приеме в 1-й класс  не

заполняется).

     /-\ отметить при наличии  права  внеочередного, первоочередного  или

     \-/ преимущественного приема (*)

     /-\ даю согласие  на  обучение    ребенка      по     адаптированной

     \-/ общеобразовательной    программе    (при   наличии    заключения

психолого-медико-педагогической комиссии) (*)

     /-\ даю   согласие   на   обучение по адаптированной образовательной

     \-/ программе (при  поступлении   лица,   достигшего   возраста   18

(Восемнадцати) лет, на   обучение   по   адаптированной   образовательной

программе при условии реализации такой  программы  в  общеобразовательной

организации) (*)

     /-\ отметить при потребности ребенка или поступающего в  обучении по

     \-/ адаптированной образовательной программе и  (или)   в   создании

специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося  с

ограниченными возможностями здоровья   в   соответствии   с   заключением

психолого-медико-педагогической комиссии (при   наличии)   или   инвалида

(ребенка-инвалида)   в   соответствии    с    индивидуальной   программой

реабилитации (при   условии   реализации   таких   программ   обучения  в

общеобразовательной организации) (*)

     /-\ отметить в случае выбора языка ______________ (*) (указать язык)

     \-/ образования (в случае получения образования на родном  языке  из

числа языков народов Российской Федерации или на  иностранном  языке, при

условии  реализации   программы   обучения   на   выбранном    языке    в

общеобразовательной организации) (*)

     /-\ отметить в случае выбора родного языка ______ (*) (указать язык)

     \-/ из числа языков   народов   Российской   Федерации   (в   случае

реализации права на изучение родного  языка   из   числа  языков  народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как  родного  языка, при

условии    реализации    программ    обучения    на    родном   языке   в

общеобразовательной организации) (*)

     /-\ отметить    в    случае выбора государственного языка республики

     \-/ Российской     Федерации      (в      случае      предоставления

общеобразовательной организацией  возможности  изучения  государственного

языка республики Российской Федерации) (*)

     /-\ с   уставом,   лицензией   на   осуществление    образовательной

     \-/ деятельности, со  свидетельством о государственной аккредитации,

с     общеобразовательными    программами    и    другими    документами,

регламентирующими     организацию    и   осуществление    образовательной

деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен-(а) (*)

     /-\ уведомлен-(а), что  в  случае, если  для  предоставления  услуги

     \-/ необходима  обработка персональных  данных  лица, не являющегося

необходима  обработка персональных данных лица, не являющегося заявителем

в  соответствии с Федеральным законом 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации

предоставления    государственных  и  муниципальных  услуг"  я  даю  свое

согласие        на        обработку       таких    персональных    данных

__________________________________  (*)  (ФИО  (последнее  при  наличии).

Данное согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     /-\ уведомлен-(а) о том, что  в течение 1 (Одного)  рабочего  дня  с

     \-/ даты регистрации заявления:

     1. (*) О  приеме   поступающего  в  порядке   перевода,   необходимо

предоставить оригиналы следующих документов:

     - личное дело обучающегося;

     -  документы,  содержащие  информацию об успеваемости обучающегося в

текущем учебном году;

     -    разрешение    Подразделения  о  приеме  детей  на  обучение  по

образовательным  программам  начального общего образования в более раннем

или более позднем возрасте (при наличии).

     2. (*) О  приеме   поступающего   в   десятый   класс,    необходимо

предоставить оригиналы следующих документов:

     - аттестат об основном общем образовании;

     -  грамоты,  дипломы,  сертификаты,  удостоверения и иные документы,

подтверждающие    учебные,   интеллектуальные,  творческие  и  спортивные

достижения  (победные  и  призовые  места) за последние 2 (Два) года (при

наличии).    К   заявлению  прилагаю  (указывается  перечень  документов,

необходимых    для    предоставления    услуги,   которые  представляются

заявителем):

     i. ________________.

     ii. ________________.

_________________________   ___________   _______________________________

        Заявитель             Подпись               Расшифровка

(представитель Заявителя)

                                               Дата "__" ____________ 20_