Приложение N 4. Акт обследования жилищно-бытовых условий проживания семьи

Приложение N 4

                               АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

                   жилищно-бытовых условий проживания семьи

Семья/несовершеннолетний (Ф.И.О.) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основания обследования: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи:

Ф.И.О. родителей	Дата рождения	Образование, N школы, которую закончена и в каком городе)	Место работы/должность (по возможности график, характер работы); В случае отсутствия работы указать причины (не желает, по состоянию здоровья, другое)	Состояние здоровья (общая визуальная оценка), наличие инвалидности (рабочая/нерабочая группа) у родителей; девиации родителей
Информация о сожителях родителей, совместно проживающих с ребенком

Дополнительные сведения по родителям:

(родители в зарегистрированном  браке состоят/не    состоят;    проживают

совместно/раздельно, адрес отдельно проживающего родителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Место учебы (N заведения, указать особые формы обучения), ДОУ, досуговая занятость	Состояние здоровья (общая визуальная оценка внешнего вида ребенка, соблюдение норм личной гигиены, состояние одежды, адекватность поведения), инвалидность

Социальные    связи   семьи (сведения об иных родственниках,  участвующих

в жизни ребенка или значимых  для  ребенка  людей  -  их Ф.И.О.,  степень

родства, место проживания, контактные телефоны;  степень  значимости  для

ребенка): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория семьи: неполная (установление отцовства, одинокая мать, развод,

потеря кормильца), полная, многодетная, опекунская,    несовершеннолетняя

мать, в семье несовершеннолетняя беременная, семья воспитывающая ребенка-

инвалида, родители-инвалиды, конфликтная семья, родители      употребляют

спиртное, родители пенсионеры, другое): _________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия

Жилье: (съемное, в собственности, муниципальное; дом, квартира,  комната,

жилая площадь, кол-во комнат, сколько комнат занимает семья)_____________

_________________________________________________________________________

Качество    дома     (кирпичный, панельный, деревянный, др., в нормальном

состоянии, ветхий, в аварийном состоянии)

_________________________________________________________________________

Этаж проживания _________________________________________________________

Благоустройство    жилой площади (водопровод, канализация, вид отопления,

газ, горячее водоснабжение)______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья (хорошее,     удовлетворительное,

неудовлетворительное; описание,    состояние      мебели, наличие бытовой

техники, состояние     проводки, системы    отопления,     водоснабжения,

вентиляции, устройство оконных проемов и т.п.)___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На данной площади прописано _____ человек. Фактически проживают _________

человек (пояснить, кто еще проживает с семьей) __________________________

_________________________________________________________________________

Обеспечение безопасности в быту (отсутствие доступа к опасным предметам в

быту,     медикаментам,    электроприборам, газу, окнам, наличие запорных

устройств на окнах и т.п.; указать    риски     нанесения ребенку вреда в

домашних условиях)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия для ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для    сна,

игр, занятий, игрушек, книг, мебели, одежды по сезонам, продуктов питания

и приготовленной еды): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения по жилищно-бытовым условиям: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие подсобного хозяйства и его использование:

Площадь земельного участка _____кв. м., расположен (у дома, в  пригороде,

р-н области,) ___________________________________________________________

Вид собственности (в    собственности     семьи,    родственников (кого),

муниципальный, арендуемые, другое)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие скота, птиц, пчел: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Доходы семьи

Источники доходов в семье (записывается со слов семьи)

N п/п	Вид дохода	Члена семьи	Примерный размер в месяц	Дополнительная информация по доходу; причины неполучения
1	Заработная плата (по трудовому и иным видам договора)
2	Заработная плата (без оформления трудовых отношений)
3	Пенсия (по старости, инвалидности, потере кормильца, пенсия по уходу за ребенком инвалидом иная)
4	Алименты
5	Стипендия
6	Пособие по безработице
7	Пособия, регулярные социальные выплаты (информация со слов дополняется распечаткой из базы ЕАИС)
	Детское пособие;
	Пособие многодетной семье;
	Пособие одинокого родителя
	Пособие по уходу за ребенком до 1.5 - 3 лет
	Пособие по уходу за престарелым членом семьи
	Другие выплаты
8	Прочие доходы (от приусадебного участка, подработки, единоразовые выплаты и др.)

Специалист по работе с семьей (ФИО, должность, подпись __________________

_________________________________________________________________________