Приложение 6. Акт об аварийной ситуации в учреждении

Приложение 6
к распоряжению Минздрава УР
от 7 апреля 2023 г. N 0534

                                                           УТВЕРЖДАЮ

                           ________/________________________________

                           (подпись, фамилия, инициалы руководителя)

                                          "____" __________ 20___ г.

                                                                М.П.

Акт N _______
об аварийной ситуации в учреждении

1. Дата и время медицинской аварии

____________________________________________________________________

          (число, месяц, год и время медицинской аварии)

2. Учреждение, работником которого является пострадавший

____________________________________________________________________

      (полное наименование, фактический адрес, юридический адрес,

                 фамилия, инициалы руководителя)

3. Наименование структурного подразделения, где произошла  аварийная

ситуация, и в каком структурном подразделении работает  пострадавший

работник

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Сведения о пострадавшем работнике: фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

пол (мужской, женский), дата рождения "___" ____________________ год

______________ полных лет

5. Наличие беременности _______________ срок ____________ недель или

грудного вскармливания ребенка

____________________________________________________________________

6. Занимаемая должность в указанной медицинской организации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

стаж работы в организации __________, в том числе в данной должности

_________________________

7. Лица, ответственные за расследование  случая  медицинской  аварии

(руководитель структурного подразделений, другие должностные лица)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Сведения о проведении инструктажей (обучения и  проверки  знаний)

по охране труда  по  профессии  (должности)  или  виду  работы,  при

выполнении которой произошла аварийная ситуация ____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

Инструктаж  на  рабочем  месте/первичный,  повторный,   внеплановый,

целевой/ (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы,  при  выполнении   которой   произошла

медицинская авария

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

Обучение по охране труда  по  профессии   или   виду   работы,   при

выполнении которой произошла медицинская авария: с ______________ по

_________________. (если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или  виду  работы,  при

выполнении которой произошла медицинская авария

____________________________________________________________________

                     (число, месяц, год, N протокола)

9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Обстоятельства медицинской аварии, дата  регистрации  в  журнале

медицинских аварий

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

11. Характер   полученных   повреждений    и   орган,   подвергшийся

повреждению: (колотая  рана,  поверхностная  или  глубокая  ссадина,

прокол загрязненной иглой,  загрязнение  инфицированной  кровью  или

другими биологическими  жидкостями  поврежденной  кожи  и  слизистой

оболочки):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

12. Сведения о применении выданных средств индивидуальной защиты  на

момент   аварийной  ситуации  (спецодежда,  перчатки,  очки,  маска,

фартук)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Мероприятия  по  обеззараживанию  места  аварии,  предотвращению

заражения ВИЧ-инфекцией пострадавшего

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

14. Причины медицинской аварии  (указать  основную  и  сопутствующие

причины)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

15. Очевидцы аварии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

16. Характеристика предположительного источника инфекции: результаты

обследования на ВИЧ-инфекцию:

экспресс-диагностика (дата, результат)

____________________________________________________________________

ИФА (дата, результат)

____________________________________________________________________

ИБ (дата, результат)

____________________________________________________________________

ВИЧ-статус   больного,   регистрационный   N  ВИЧ,   дата  выявления

ВИЧ-инфекции

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

антиретровирусная терапия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

иммунный статус

____________________________________________________________________

вирусная нагрузка

____________________________________________________________________

результаты обследования на ВГВ (дата, результат)

____________________________________________________________________

результаты обследования на ВГС (дата, результат)

____________________________________________________________________

данные  эпиданамнеза,   свидетельствующие  о   высокой   вероятности

нахождения пациента в "серонегативном окне"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

17. Результаты    обследования    пострадавшего,    в    том   числе

экспресс-диагностика

результаты обследования на ВИЧ-инфекцию (дата, результат)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

результаты обследования на ВГВ (дата, результат)

____________________________________________________________________

результаты обследования на ВГС (дата, результат)

____________________________________________________________________

18. Наличие прививок против вирусного гепатита В у пострадавшего  (с

указанием даты вакцинации, наименования вакцины, номера серии, срока

годности):

V1                              V3

V2                              RV

напряженность иммунитета к гепатиту В

____________________________________________________________________

19. Дата и  время   начала,   окончания   приема   антиретровирусных

препаратов, наименование препаратов

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (если АРВТ не проводилась, указать причину)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"____" ____________ 20___ г.

Ф.И.О., должность __________________________________________________

Подпись ____________________

Оригинал Акта об   аварийной   ситуации   остается   в   медицинской

организации, где  произошла  аварийная  ситуация,  заверенная  копия

направляется в отделение эпидемиологии БУЗ УР  "УРЦ  СПИД  и  ИЗ"  в

течение месяца по адресу: г. Ижевск, ул. Труда, 17А.