Приложение N 2. Акт осмотра здания, сооружения при аварии ситуаций или угрозе разрушения

Приложение N 2
к Порядку
проведения осмотра зданий,
сооружений в целях оценки
их технического состояния и
надлежащего технического
обслуживания на территории
муниципального образования -
Собчаковское сельское поселение
Спасского муниципального района
Рязанской области

                                    АКТ

                осмотра здания, сооружения при аварии

                    ситуаций или угрозе разрушения

_______________________

  (место составления)

"___" _______________ _______ г.

     Место проведения осмотра (адрес): __________________________________

                                      (должности, Ф.И.О. должностных лиц

                              уполномоченного органа, проводивших осмотр)

на основании постановления от _________________ N ___________ проверил(а)

осмотр здания, сооружения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

принадлежащего _________________________________________________________,

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

                          наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

                   (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

_________________________________________________________________________

       ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием

                     должности или документа,

_________________________________________________________________________

                подтверждающие его полномочия)

     Пользователи (арендаторы, наниматели) ______________________________

     Год постройки _____________________

     Материал стен _____________________

     Этажность _________________________

     Наличие подвала ___________________

     Характер и дата неблагоприятных воздействий ________________________

_________________________________________________________________________

     Комиссия произвела осмотр здания, сооружения ______________________,

пострадавшего в результате ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результаты  осмотра,  здания,  сооружения,  описание     последствий

неблагоприятных воздействий _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о мерах по предотвращению развития разрушительных явлений,

принятых  собственником (пользователем), уполномоченным лицом сразу после

неблагоприятных воздействий

_________________________________________________________________________

     Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

________________________________________________________ ________________

                (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

________________________________________________________ ________________

                (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

     С текстом акта ознакомлен(а) ________________________ ______________

                                    (должность, подпись)       (дата)

     Копию акта получил(а) ________________________________ _____________

                                     (подпись)                 (дата)