Приложение 2

Приложение 2
к приказу комитета
образования, науки
и молодежной политики
Волгоградской области
от 03.05.2023 N 44

"Утвержден
приказом комитета
образования, науки
и молодежной политики
Волгоградской области
от 16 мая 2018 г. N 68

Образец заявления на участие в едином государственном экзамене

	Руководителю образовательной организации или председателю ГЭК ________________________

Заявление

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

.

м

м

.

Наименование документа, удостоверяющего личность ____________________________________________________________________________

Серия

Номер

Пол:

Мужской

Женский,

прошу зарегистрировать меня для участия в ГИА по следующим учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе	Выбор сроков участия или периода проведения* в соответствии с единым расписанием проведения ЕГЭ
Русский язык
Математика (базовый уровень)
Математика (профильный уровень)
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык (письменная часть)
Английский язык (устная часть)
Немецкий язык (письменная часть)
Немецкий язык (устная часть)
Французский язык (письменная часть)
Французский язык (устная часть)
Испанский язык (письменная часть)
Испанский язык (устная часть)
Китайский язык (письменная часть)
Китайский язык (устная часть)
Обществознание
Литература

_____________________________

* Укажите "ДОСР" для выбора досрочного периода, "ОСН" - основного периода и "РЕЗ" - резервные сроки. Выпускники прошлых лет вправе участвовать в ЕГЭ в досрочный период и (или) в резервные сроки основного периода проведения ЕГЭ.

_____________________________

Прошу   создать   условия,  учитывающие  состояние  здоровья, особенности

психофизического развития, для сдачи ЕГЭ, подтверждаемые:

+-+

+-+ копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

+-+

+-+ оригиналом  или  заверенной в  установленном  порядке копией справки,

подтверждающей   факт  установления  инвалидности,  выданной  федеральным

государственным   учреждением  медико-социальной  экспертизы  (отметка  в

данном  пункте  проставляется в случае представления указанных документов

заявителем по собственной инициативе)

_________________________________________________________________________

Указать   дополнительные   условия,   учитывающие   состояние   здоровья,

особенности психофизического развития

+-+

+-+ Специализированная аудитория

+-+

+-+ Увеличение  продолжительности  выполнения экзаменационной работы ЕГЭ

на 1,5 часа

+-+

+-+ Увеличение  продолжительности  выполнения экзаменационной работы ЕГЭ

по иностранным языкам (раздел "Говорение") на 30 минут

+-+

+-+ _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

С порядком проведения экзаменов, в том числе с основаниями для удаления с

экзамена, изменения или аннулирования результатов экзаменов, о ведении во

время  экзамена  в  ППЭ  и  аудиториях  видеозаписи,  с порядком подачи и

рассмотрения  апелляций, со временем и местом ознакомления с результатами

экзаменов ознакомлен/ознакомлена.

Подпись заявителя ______________/______________________(ФИО)

"____" _____________ 20___ г.

Регистрационный номер

Начальник отдела государственной итоговой аттестации и оценки качества общего образования комитета

М.С. Бейтуганова