Приложение N 5. Типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа представить свои персональные данные и (или) дать согласие на их обработку

Приложение N 5
к постановлению администрации
городского округа
муниципального образования
"город Саянск"
от 28.04.2023 N 110-37-542-23

                   Типовая форма разъяснения

    субъекту персональных данных юридических последствий отказа

     представить свои персональные данные и (или) дать согласие

                      на их обработку

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта

                  персональных данных или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес места жительства субъекта персональных данных

                      или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

   субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате

          выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (нужное отметить):

 +--+

 |  | субъектом персональных данных;

 +--+

 +--+

 |  | представителем следующего субъекта персональных данных:

 +--+

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

    субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного

                       документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

             представителя субъекта персональных данных)

настоящим  подтверждаю,  что  в  соответствии  с  частью  2     статьи 18

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

мне  разъяснены  юридические   последствия   отказа     предоставить свои

персональные данные и (или) дать согласие  на  их  обработку  сотрудникам

администрации.

"___" ________ 20__ года           ______________________________________

                                        (подпись субъекта персональных

                                         данных или его представителя)