Приложение. Изменения, которые вносятся в приказ комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 29 июня 2018 года N 18 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению индивидуальной программы предоставления социальных услуг"

Приложение
к приказу комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 03.05.2023 N 04-24

Изменения,
которые вносятся в приказ комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 29 июня 2018 года N 18 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению индивидуальной программы предоставления социальных услуг"

1. В приказе комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 29 июня 2018 года N 18 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению индивидуальной программы предоставления социальных услуг":

пункт 4 изложить в следующей редакции:

"4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя комитета по социальной защите населения Ленинградской области, курирующего вопросы социального обслуживания.".

2. В приложении (Административный регламент предоставления государственной услуги по признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению индивидуальной программы предоставления социальных услуг):

2.1. В абзаце втором подпункта 2.3 слова "приложения 6 и 7" заменить словами "приложения 5 и 6".

2.2. Пункт 2.6.1 изложить в следующей редакции:

"2.6.1. Для совершеннолетних граждан:

1) заявление о предоставлении государственной услуги по признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению индивидуальной программы предоставления социальных услуг по форме согласно приложению 1 к настоящему регламенту (далее - заявление).

Заявление заполняется:

лично заявителем (представителем заявителя) при обращении в ЦСЗН и(или) на ПГУ ЛО/ЕПГУ;

специалистом МФЦ при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в МФЦ;

специалистом ЦСЗН при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в ЦСЗН.

При личном обращении заявителя (представителя заявителя) в МФЦ, при подаче заявления через ЕПГУ или через ПГУ ЛO анкета к заявлению заполняется при реализации технической возможности.

При личном обращении заявителя (представителя заявителя) в ЦСЗН, МФЦ необходимо предъявить документ, удостоверяющий личность:

паспорт гражданина Российской Федерации, удостоверение личности военнослужащего РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации по форме, утвержденной приказом МВД России от 16.11.2020 N 773, документы, удостоверяющие личность иностранного гражданина, лица без гражданства, включая вид на жительство и удостоверение беженца.

Заявление заполняется на основании:

реквизитов документа, удостоверяющего личность заявителя (представителя заявителя),

сведений о месте проживания заявителя.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (представителя заявителя), сведения о месте проживания заявителя, контактный телефон (при наличии) заявителя (представителя заявителя), реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя, являются сведениями, вносимыми в заявление в обязательном порядке.

Заполненное заявление должно отвечать следующим требованиям:

не допускается использования сокращений и аббревиатур;

сведения, указанные в заявлении, не должны расходиться или противоречить прилагаемым к заявлению документам;

при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в ЦСЗН, МФЦ заявитель (представитель заявителя) расписывается в заявлении в присутствии специалиста ЦСЗН, МФЦ, который в свою очередь удостоверяет факт собственноручной подписи заявителя (представителя заявителя) в заявлении.

В случае личного обращения заявителя (представителя заявителя) в МФЦ заявление заполняется в электронном виде (заполнение от руки не допускается);

2) согласие заявителя (представителя заявителя) на обработку персональных данных по форме согласно приложению 2 к настоящему регламенту;

3) документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, в том числе военнослужащего, а также документы, удостоверяющие личность иностранного гражданина, лица без гражданства, включая вид на жительство и удостоверение беженца;

4) представитель заявителя дополнительно представляет один из документов, оформленных в соответствии с действующим законодательством, подтверждающих наличие у представителя права действовать от лица заявителя и определяющих условия и границы реализации права представителя на получение государственной услуги, в том числе:

доверенность, удостоверенную нотариально, либо главой местной администрации поселения и специально уполномоченным должностным лицом местного самоуправления поселения или главой местной администрации муниципального района и специально уполномоченным должностным лицом местного самоуправления муниципального района (в случае если в поселении или расположенном на межселенной территории населенном пункте нет нотариуса), либо консульским должностным лицом, уполномоченным на совершение этих действий;

доверенность в простой письменной форме;

доверенность, удостоверенную в соответствии с пунктом 2 статьи 185.1 Гражданского кодекса Российской Федерации и являющуюся приравненной к нотариальной:

доверенности военнослужащих и других лиц, находящихся на излечении в госпиталях, санаториях и других военно-лечебных учреждениях, которые удостоверены начальником такого учреждения, его заместителем по медицинской части, а при их отсутствии - старшим или дежурным врачом;

доверенности военнослужащих, а в пунктах дислокации воинских частей, соединений, учреждений и военно-учебных заведений, где нет нотариальных контор и других органов, совершающих нотариальные действия, также доверенности работников, членов их семей и членов семей военнослужащих, которые удостоверены командиром (начальником) этих частей, соединений, учреждений или заведений;

доверенности лиц, находящихся в местах лишения свободы, которые удостоверены начальником соответствующего места лишения свободы;

доверенности совершеннолетних дееспособных граждан, проживающих в стационарных организациях социального обслуживания, которые удостоверены администрацией этой организации или руководителем (его заместителем) соответствующего органа социальной защиты населения или руководителем (его заместителем) соответствующего учреждения социальной защиты населения;

документ, подтверждающий установление опеки/попечительства (при реализации технической возможности в рамках межведомственного электронного взаимодействия сведения будут запрашиваться у соответствующих органов, имеющих эти сведения);

5) документы, подтверждающие факт проживания заявителя на территории Ленинградской области (при отсутствии в паспорте отметки о регистрации по месту жительства в Ленинградской области и сведений о регистрации по месту жительства (пребывания) в Ленинградской области, полученных в рамках межведомственного информационного взаимодействия);

6) документы, подтверждающие наличие обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности заявителя, указанных в подпункте 1.2.1 настоящего регламента, за исключением:

граждан, имеющих действующую индивидуальную программу реабилитации и абилитации инвалида;

граждан, достигших возраста 80 лет и более;

граждан, граждан с детьми, пострадавших от насилия.

7) заключение уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме по форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации". Заключение действительно не более 6 месяцев со дня выдачи;

8) выписка из медицинской карты (справка, медицинское заключение), содержащая:

при необходимости назначения дополнительных социально-медицинских услуг - информацию о наличии показаний к физиопроцедурам, медицинскому массажу, фитопроцедурам, лечебной физкультуре, водным процедурам;

при необходимости назначения социально-бытовой услуги "обеспечение присмотра" - информацию о необходимости обеспечения присмотра в связи с полной утратой способности к самообслуживанию;

при необходимости признания нуждаемости в стационарной форме социального обслуживания с проживанием более 6 месяцев - заключения врачей-специалистов: психиатра (развернутое, с рекомендациями о типе учреждения), терапевта, невролога, хирурга, а также при необходимости назначения специализированных социальных услуг для граждан с нейропсихиатрическим синдромом - информацию о диагностированном нейропсихиатрическом синдроме (деменция, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, болезнь Пика).

Выписка из медицинской карты (справка, медицинское заключение) должна содержать информацию о том, какой медицинской организацией она оформлена, дату оформления, подпись и фамилию, имя, отчество (при наличии) лица, ответственного за её достоверность, быть заверена печатью медицинской организации.

Выписка из медицинской карты (справка, медицинское заключение) действительна не более 6 месяцев со дня выдачи.

Заключение уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме по форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" не требуется, если заявителем является родитель (иной законные представитель) несовершеннолетнего и заявление подается для признания заявителя нуждающимся в предоставлении социальных услуг родителю (иному законному представителю) несовершеннолетних.

Если заявителем является гражданин, гражданин с детьми, пострадавший от насилия, заключение уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме по форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" предоставляется при ее наличии.

При реализации технической возможности в рамках межведомственного электронного взаимодействия сведения будут запрашиваться у соответствующих органов, имеющих эти сведения;

9) при необходимости признания нуждаемости для помещения в стационарную организацию социального обслуживания, предназначенную для лиц, страдающих психическими расстройствами заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра:

выписка из истории болезни медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь, с отражением подробного психического статуса;

заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра, содержащее сведения о наличии у лица психического расстройства, лишающего его возможности находиться в иной организации социального обслуживания, предоставляющей социальные услуги в стационарной форме; а в отношении дееспособного лица - также об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным.

Документы должны содержать информацию о том, какой медицинской организацией они оформлены, дату оформления, подпись и фамилию, имя, отчество (при наличии) лица, ответственного за достоверность, быть заверены печатью медицинской организации и выданы не более, чем за 6 месяцев до дня обращения.

10) для лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным - заверенная судебным органом копия решения суда о признании гражданина недееспособным, постановление главы администрации муниципального образования о назначении опекуна (при наличии), решение органа опеки и попечительства о помещении недееспособного гражданина в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме.".

2.3. Пункты 2.6.1.1 - 2.6.1.4 признать утратившими силу.

2.4. В пункте 2.6.2:

в подпункте 1:

абзац восьмой изложить в следующей редакции:

"При личном обращении заявителя (представителя заявителя) в МФЦ или подаче заявления через ЕПГУ или через ПГУ ЛO анкеты к заявлению заполняются при реализации технической возможности.";

абзац девятый признать утратившим силу;

в абзаце одиннадцатом слова "N 2П" заменить словами ", утвержденной приказом Министерства внутренних дел России от 16 ноября 2020 года N 773";

в подпункте "а" подпункта 5 слова "должностным лицом консульского учреждения Российской Федерации" заменить словами "консульским должностным лицом".

2.5. В пункте 2.6.2.1:

абзац седьмой изложить в следующей редакции:

"при необходимости получения дополнительных социально-медицинских услуг выписка из медицинской карты (справка, медицинское заключение), заверенная медицинской организацией, о наличии показаний в получении дополнительных социально-медицинских услуг: физиопроцедур, медицинского массажа, фитопроцедур, лечебной физкультуры, водных процедур (срок действия выписки составляет 6 месяцев с даты ее выдачи). При реализации технической возможности в рамках межведомственного электронного взаимодействия сведения будут запрашиваться у соответствующих органов, имеющих эти сведения;";

абзац восьмой изложить в следующей редакции:

"заключение уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме по форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации". Указанная выписка из медицинской карты (справка, медицинское заключение) не представляется в том случае, если несовершеннолетний после принятия решения о признании его нуждающимся в предоставлении социального обслуживания в стационарной форме социального обслуживания с временным проживанием помещается в приемно-карантинное отделение поставщика социальных услуг в Ленинградской области.".

2.6. Пункт 2.6.2.2 изложить в следующей редакции:

"2.6.2.2. При необходимости признания несовершеннолетнего, являющегося ребенком-инвалидом, нуждающимся в предоставлении социального обслуживания в стационарной форме с временным проживанием, полустационарной форме:

заключение уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме по форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации";

выписка из медицинской карты (справка, медицинское заключение), заверенная медицинской организацией, о наличии показаний в получении дополнительных социально-медицинских услуг: физиопроцедур, медицинского массажа, фитопроцедур, лечебной физкультуры, водных процедур (при необходимости получения социально-медицинских услуг). Срок действия выписки из медицинской карты (справка, медицинское заключение) составляет 6 месяцев с даты ее выдачи. При реализации технической возможности в рамках межведомственного электронного взаимодействия сведения будут запрашиваться у соответствующих органов, имеющих эти сведения.

При необходимости признания несовершеннолетнего, являющегося ребенком-инвалидом, нуждающимся в предоставлении социального обслуживания и получении социально-бытовой услуги "обеспечение присмотра" в форме социального обслуживания на дому:

выписка из медицинской карты (справка, медицинское заключение), содержащая информацию о необходимости в обеспечении присмотра; при необходимости получения социально-медицинских услуг - о наличии показаний в получении дополнительных социально-медицинских услуг: физиопроцедур, медицинского массажа, фитопроцедур, лечебной физкультуры, водных процедур. Срок действия выписки из медицинской карты (справки, медицинского заключения) составляет 6 месяцев с даты ее выдачи. При реализации технической возможности в рамках межведомственного электронного взаимодействия сведения будут запрашиваться у соответствующих органов, имеющих эти сведения.";

абзац второй пункта 2.6.2.3 изложить в следующей редакции:

выписка из медицинской карты (справка, медицинское заключение), содержащая: при необходимости получения социально-медицинских услуг - о наличии показаний в получении дополнительных социально-медицинских услуг: физиопроцедур, медицинского массажа, фитопроцедур, лечебной физкультуры, водных процедур;".

2.7. В абзаце 4 пункта 2.7.1 слова "приложению 5" заменить словами "приложению 4".

2.8. В пункте 3.1.2.2 слова "приложению 9" заменить словами "приложению 8".

2.9. В абзаце 10 пункта 3.1.3.2 слова "приложению 6" и слова "приложению 7" заменить словами "приложению 5" и слова "приложению 6" соответственно.

2.10. Абзац 2 пункта 3.1.4.2 изложить в следующей редакции:

"1 действие: составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг осуществляется ЦСЗН исходя из индивидуальной потребности получателя социальных услуг по форме, утвержденной приказом Минтруда России от 10.11.2014 N 874н "О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг", в срок не более 4 рабочих дней с даты принятия решения о предоставлении государственной услуги.".

2.11. В абзаце 3 пункта 3.1.5.2 слова "приложению 8" заменить словами "приложению 7".

2.12. В абзаце 5 пункта 6.2.1 слова "приложению 10" заменить словами "приложению 9".

2.13. Приложение 1 (Заявление о предоставлении государственной услуги по признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению индивидуальной программы предоставления социальных услуг) изложить в следующей редакции:

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                                                    форма

                      ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

                      ___________________________________________________

                      (наименование органа (уполномоченной организации),

                              в который представляется заявление)

                      от ________________________________________________

                         ________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                                 (дата рождения гражданина)

                      ___________________________________________________

                                     (СНИЛС гражданина)

                      Реквизиты  документа  удостоверяющего  личность:

                      наименование        _______________________________

                      серия и номер       _______________________________

                      дата выдачи         _______________________________

                      кем выдан           _______________________________

                      код подразделения   _______________________________

                      гражданство         _______________________________

                      Сведения о месте проживания (пребывания)

                      на территории РФ:

                      адрес регистрации            ______________________

                      адрес проживания             ______________________

                      контактный телефон, e-mail

                      (при наличии)                ______________________

                      номер индивидуальной

                      программы реабилитации

                      и абилитации (при наличии)   ______________________

                      от ________________________________________________

                      ___________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                          наименование государственного органа, органа

                             местного самоуправления, общественного

                        объединения, представляющих интересы гражданина,

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                             реквизиты документа, подтверждающего

                                   полномочия представителя,

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                              реквизиты документа, подтверждающего

                            личность представителя, места жительства,

                            адрес нахождения государственного органа,

                                органа местного самоуправления,

                                   общественного объединения)

                                Заявление

     о предоставлении государственной услуги по признанию гражданина

   нуждающимся в социальном обслуживании и составлению индивидуальной

                программы предоставления социальных услуг

     Прошу признать меня/несовершеннолетнего/доверителя _________________

_________________________________________________________________________

 (нужное отметить, дописать (указывается гражданин, в отношении которого

                           подается заявление)

нуждающимся(-ейся) в социальном обслуживании.

     Желаемый поставщик социальных услуг: _______________________________

________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг

           (исполнитель (исполнители) государственных услуг))

     Нуждаюсь  в  социальных  услугах  (государственных   (муниципальных)

услугах: ________________________________________________________________

    (указываются желаемые социальные услуги (государственные) услуги

_________________________________________________________________________

                   и периодичность их предоставления)

     В предоставлении социальных услуг  (государственных  (муниципальных)

услуг) нуждаюсь по следующим обстоятельствам (указываются обстоятельства,

которые   ухудшают   или   могут   ухудшить   условия   жизнедеятельности

гражданина):

  +--+

  |  | полная  или  частичная   утрата   способности   либо   возможности

  +--+ осуществлять  самообслуживание,   самостоятельно    передвигаться,

       обеспечивать  основные  жизненные потребности  в силу заболевания,

       травмы, возраста или наличия инвалидности;

  +--+

  |  | наличие   в  семье   инвалида   или   инвалидов,   в   том   числе

  +--+ ребенка-инвалида  или  детей-инвалидов,  нуждающихся  в постоянном

        постороннем уходе;

  +--+

  |  | наличие ребенка  или детей (в том  числе находящихся  под  опекой,

  +--+ попечительством), испытывающих трудности  в  социальной адаптации;

  +--+

  |  | отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе  временного)

  +--+ за инвалидом, ребенком, детьми, а также  отсутствие  попечения над

       ними;

  +--+

  |  | наличие  внутрисемейного  конфликта,  в  том  числе   с   лицами с

  +--+ наркотической   или  алкогольной  зависимостью,  лицами,  имеющими

       пристрастие к  азартным  играм,  лицами, страдающими  психическими

       расстройствами, наличие насилия в семье;

  +--+

  |  | отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица,  не

  +--+ достигшего возраста двадцати трех лет и  завершившего   пребывание

       в  организации  для детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения

       родителей;

  +--+

  |  |отсутствие работы и средств к существованию

  +--+

     Условия проживания и состав семьи (указываются условия проживания  и

состав семьи):

     Условия проживания: _______________________________________________.

                                  (квартира, частный жилой дом)

     Состав семьи:

ФИО и дата рождения члена семьи	Степень родства (супруг(а), мать, отец, ребенок и т.д.)	Адрес проживания и контактный телефон

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета  величины  среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг  (государственных  (муниципальных)

услуг: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить ________________

________________________________________________________________________.

    (указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах

                               гражданина)

     Нуждаюсь  в  следующей  форме   социального   обслуживания   (нужное

отметить, выбрать можно только  одну  форму  социального   обслуживания и

заполнить анкету, указанную в приложении к заявлению для  соответствующей

формы и категории гражданина)

  +--+

  |  | стационарная форма:

  +--+

    +--+

    |  | в организациях общего профиля до 6 месяцев (для совершеннолетних

    |  | граждан, приложение 1 к заявлению)

    +--+

    |  | в   организациях   общего   профиля    более  6   месяцев   (для

    |  | совершеннолетних граждан, приложение 1 к заявлению)

    +--+

    |  | в     организациях     психоневрологического     профиля    (для

    |  | совершеннолетних граждан, приложение 1 к заявлению)

    +--+

    |  | в  геронтологическом  центре,  на  геронтологических  отделениях

    |  | дома-интерната   (пансионата)   (для совершеннолетних   граждан,

    |  | приложение 1 к заявлению)

    +--+

    |  | с временным проживанием  (для несовершеннолетних, за исключением

    |  | детей-инвалидов, приложение 2 к заявлению)

    +--+

    |  | с  временным  проживанием  (для детей-инвалидов,  приложение 3 к

    |  | заявлению)

    +--+

    |  | с  постоянным  проживанием  (для  несовершеннолетних, приложение

    |  | 4 к заявлению)

    +--+

    |  |

    |  | для     граждан    (совершеннолетних    и   несовершеннолетних),

    |  | подвергшихся насилию в семье (приложение 5 к заявлению)

    +--+

  +--+

  |  | полустационарная форма:

  +--+

    +--+

    |  | с дневным пребыванием (для совершеннолетних граждан,  приложение

    |  | 6 к заявлению)

    +--+

    |  | с ночным пребыванием (для совершеннолетних граждан, приложение 7

    |  | к заявлению)

    +--+

    |  | для   несовершеннолетних,    за    исключением   детей-инвалидов

    |  | (приложение 8 к заявлению)

    +--+

    |  | для детей-инвалидов (приложение 9 к заявлению)

    +--+

    |  | для   несовершеннолетних,   в  том  числе   детей-инвалидов,   в

    |  | краткосрочной   форме  пребывания   (4 часа)  (приложение  10  к

    |  | заявлению)

    +--+

    |  | для родителей (иных законных представителей) несовершеннолетнего

    |  | (приложение 11 к заявлению)

    +--+

  +--+

  |  | на дому (для совершеннолетних граждан - приложение 12 к заявлению,

  |  | для детей-инвалидов - приложение  13  к заявлению),  в  том  числе

  |  | требуется:

  +--+

    +--+

    |  | обеспечение    присмотра   (сиделка)    (для   детей-инвалидов -

    |  | приложение 14 к заявлению)

    +--+

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

для включения в регистр получателей социальных услуг:

                                                _________________________

                                                  (согласен/не согласен)

______________  (________________________)    "____"__________________ г.

   (подпись)            (Ф.И.О.)               дата заполнения заявления

     К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество документов
Согласие гражданина на обработку персональных данных

     Обязуюсь в письменной форме уведомить ЛОГКУ "Центр социальной защиты

населения" о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление услуги

(перемена места жительства и др.)

____________________________

       (подпись)

     Результат рассмотрения заявления прошу:

  +--+

  |  | выдать на руки в филиале ЦСЗН

  +--+

  |  | выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу: ___________________

  |  | (только при подаче заявления лично в ЦСЗН или МФЦ)

  +--+

  |  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

  |  | (при наличии технической возможности)

  +--+

Сотрудником _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

                     (наименование филиала/отдела ЦСЗН или МФЦ)

удостоверен  факт  собственноручной   подписи  заявителя   (представителя

заявителя) в заявлении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (подпись, расшифровка подписи)

Заполняется   специалистом   ЦСЗН   (в   случае   подачи    заявления   и

документов через ЦСЗН)

Заявление  и  документы  в  количестве _____ шт.   приняты   от   (нужное

подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя) "_____"_______________  20____ года

  и зарегистрированы в журнале регистрации под N ______.

Специалист ЦСЗН       ________________    _______________________________

                          (подпись)            (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

 Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления

  государственной услуги (заполняется специалистом ЦСЗН в случае приема

        заявления и документов от заявителя (представителя) ЦСЗН)

Заявление гр. ___________________________________________________________

и поименованные в заявлении  документы в количестве _______ штук принял и

зарегистрировал "____"___________ 20___ г.

Специалист ЦСЗН   _________________________________________ телефон

                     (подпись)     (фамилия, инициалы)

Приложение 1
к приложению 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                 Анкета

   (приложение к заявлению о предоставлении государственной услуги по

признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

     Социальные услуги, предоставляемые совершеннолетним получателям

     социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания

         _____________________________________________________

                            (ФИО гражданина)

Наименование услуги	Максимальное количество услуг в месяц в соответствии с тарифами	Индивидуальная потребность/количество услуг
Социально-бытовые услуги:
Обеспечение мягким инвентарем (одеждой, обувью)	согласно утвержденным нормативам
Обеспечение за счет средств получателя социальных услуг книгами, газетами, журналами, настольными играми	1
Помощь в приеме пищи (кормление)	155
Отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции	1
Сопровождение в туалет или высаживание на судно лиц, не способных по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход	155
Помощь в ежедневных гигиенических процедурах, смена подгузников и абсорбирующего белья лицам, не способных по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход	155
Помощь в одевании и переодевании	62
Мытье (помощь в мытье)	10
Бритье (помощь в бритье) бороды и усов	8
Стрижка волос	1
Социально-медицинские услуги:
Проведение оздоровительных мероприятий:	31
лечебная физкультура	20
массаж	10
физиопроцедуры	20
Консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержание и сохранение здоровья получателей социальных услуг, проведение оздоровительных мероприятий, наблюдение за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья)	4
Проведение мероприятий по профилактике обострения хронических заболеваний для получателей социальных услуг с нейропсихиатрическим синдромом	31
Проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни	2
Консультирование по социально-медицинским вопросам для получателей социальных услуг с нейропсихиатрическим синдромом	23
Проведение занятий по адаптивной физической культуре	9
Социально-психологические услуги:
Социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений, включая диагностику и коррекцию	14
Социально-психологический патронаж	9
Социально-педагогические услуги:
Социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование	9
Социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование для получателей социальных услуг с нейропсихиатрическим синдромом	23
Формирование позитивных интересов получателей социальных услуг (в том числе в сфере досуга)	9
Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия)	1
Организация досуга для получателей социальных услуг с нейропсихиатрическим синдромом	23
Социально-трудовые услуги:
Проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам	23
Оказание помощи в трудоустройстве	1
Организация помощи в получении образования и(или) профессии инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями	9
Социально-правовые услуги:
Оказание помощи в оформлении и(или) восстановлении документов получателей социальных услуг	1
Оказание помощи в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг	1
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг:
Обучение инвалидов пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации	4
Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания	9
Обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах	2
Оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности	9

_____________________________________

    (ФИО, подпись заявителя                              (Дата)

   (представителя заявителя)

Приложение 2
к приложению 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                 Анкета

   (приложение к заявлению о предоставлении государственной услуги по

признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

  Социальные услуги, предоставляемые несовершеннолетним, за исключением

    детей-инвалидов, в стационарной форме социального обслуживания с

                          временным проживанием

_________________________________________________________________________

                   (ФИО несовершеннолетнего заявителя)

Наименование услуги	Максимальное количество услуг в месяц в соответствии с тарифами		Индивидуальная потребность/количество услуг
Дополнительные социально-бытовые услуги:
Предоставление транспорта при необходимости перевозки и сопровождения получателя социальных услуг к социально значимым объектам, в учреждения здравоохранения, образования, к местам культурно-массовых мероприятий	4
Помощь в передвижении по помещению	155
Помощь в приеме пищи (кормление)	186
Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно выполнять их, а также:	31
Стрижка волос получателя социальных услуг	1
Стрижка ногтей получателя социальных услуг	4
Мытье (помощь в мытье)	62
Смена подгузников и абсорбирующего белья	92
Дополнительные социально-медицинские услуги:
Санитарная обработка (обработка волосистых поверхностей тела дезинфицирующими растворами от педикулеза, помывка)		По мере необходимости
Услуги приемно-карантинного отделения		12
Консультирование по социально-медицинским вопросам		8
Содействие в получении медицинской помощи в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, целевых и территориальных программ обязательного медицинского страхования в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях		2
Проведение оздоровительных мероприятий, а именно:
1) Медицинский массаж		10
2) Водные процедуры		10
3) Физиопроцедуры		10
4) Фитопроцедуры		23
5) Лечебная физкультура		23
Проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни		8
Проведение занятий по адаптивной физической культуре		10
Дополнительные социально-психологические услуги:
Социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений		4
Экстренная психологическая помощь		По мере необходимости
Социально-психологический патронаж		2
Дополнительные социально-педагогические услуги:
Социально-педагогическое консультирование		5
Коррекционно-развивающие занятия, направленные на коррекцию/развитие речи и(или) интеллекта		13
Развивающие музыкальные занятия		9
Сопровождение на прогулках		62
Оказание помощи в подготовке домашних заданий (в том числе перевозка несовершеннолетнего до образовательного учреждения)		23
Социально-педагогическое сопровождение несовершеннолетних, в отношении родителей которых происходит подготовка к лишению/ограничению родительских прав или произошло лишение/ограничение в родительских правах		1
Формирование позитивных интересов получателей социальных услуг (в том числе в сфере досуга)		31
Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия)		31
Дополнительные социально-трудовые услуги:
Организация обучения детей трудовым навыкам		8
Оказание помощи в трудоустройстве		1
Профессиональная ориентация		2
Содействие в получении образования/профессии		2
Дополнительные социально-правовые услуги:
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно)		По мере необходимости
Оказание помощи в защите прав и законных интересов		По мере необходимости
Оказание помощи в оформлении и(или) восстановлении документов получателей социальных услуг		По мере необходимости

_______________________________________

(ФИО, подпись заявителя (представителя                (Дата)

             заявителя)

Приложение 3
к приложению 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                 Анкета

   (приложение к заявлению о предоставлении государственной услуги по

признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в стационарной

    и полустационарной формах социального обслуживания и составлению

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

Социальные услуги, предоставляемые детям-инвалидам, в стационарной форме

            социального обслуживания с временным проживанием

_________________________________________________________________________

                   (ФИО несовершеннолетнего заявителя)

Наименование услуги	Максимальное количество услуг в месяц в соответствии с тарифами		Индивидуальная потребность/количество услуг
Дополнительные социально-бытовые услуги:
Предоставление транспорта при необходимости перевозки и сопровождения получателя социальных услуг к социально значимым объектам, в учреждения здравоохранения, образования, к местам культурно-массовых мероприятий	4
Помощь в передвижении по помещению	155
Помощь в приеме пищи (кормление)	138
Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно выполнять их, а также:	23
Мытье (помощь в мытье)	92
Смена подгузников и абсорбирующего белья	92
Дополнительные социально-медицинские услуги:
Санитарная обработка (обработка волосистых поверхностей тела дезинфицирующими растворами от педикулеза, помывка)	По мере необходимости
Осуществление позиционирования (подъем, поворот, перемещение) в постели	46
Консультирование по социально-медицинским вопросам	8
Содействие в получении медицинской помощи в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, целевых и территориальных программ обязательного медицинского страхования в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях	2
Проведение оздоровительных мероприятий, а именно:
Медицинский массаж	10
Водные процедуры	10
Физиопроцедуры	10
Фитопроцедуры	23
Лечебная физкультура	23
Проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни	4
Проведение занятий по адаптивной физической культуре	10
Дополнительные социально-психологические услуги:
Социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений	4
Экстренная психологическая помощь	По мере необходимости
Социально-психологический патронаж	1
Дополнительные социально-педагогические услуги:
Социально-педагогическое консультирование	5
Коррекционно-развивающие занятия, направленные на коррекцию/развитие речи и(или) интеллекта	13
Развивающие музыкальные занятия		9
Сопровождение на прогулках		46
Оказание помощи в подготовке домашних заданий (в том числе перевозка несовершеннолетнего до образовательного учреждения)		23
Формирование позитивных интересов получателей социальных услуг (в том числе в сфере досуга)		23
Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия)		23
Дополнительные услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:
Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания		23
Обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах		23
Обучение детей-инвалидов пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации		10
Настройка технического средства реабилитации		8 раз в год
Оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности		8
Дополнительные социально-трудовые услуги:
Организация обучения детей трудовым навыкам		8
Организация помощи в получении образования и(или) профессии инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями		5
Проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам		4
Профессиональная ориентация	2
Содействие в получении образования/профессии	2
Дополнительные социально-правовые услуги
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно)	По мере необходимости
Оказание помощи в защите прав и законных интересов	По мере необходимости
Оказание помощи в оформлении и(или) восстановлении документов получателей социальных услуг	По мере необходимости

_______________________________________

(ФИО, подпись заявителя (представителя                (Дата)

             заявителя)

Приложение 4
к приложению 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                 Анкета

   (приложение к заявлению о предоставлении государственной услуги по

признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании в стационарной

    и полустационарной формах социального обслуживания и составлению

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

  Социальные услуги, предоставляемые несовершеннолетним, в стационарной

         форме социального обслуживания с постоянным проживанием

_________________________________________________________________________

                   (ФИО несовершеннолетнего заявителя)

Наименование услуги	Максимальное количество услуг в месяц в соответствии с тарифами	Индивидуальная потребность/количество услуг
Дополнительные социально-бытовые услуги:
Помощь в приеме пищи (кормление)	186
Бритье	8
Смена подгузников и абсорбирующего белья	124
Дополнительные социально-медицинские услуги:
Санитарная обработка (обработка волосистых поверхностей тела дезинфицирующими растворами от педикулеза, помывка)	по мере необходимости
Осуществление позиционирования (подъем, поворот, перемещение) в постели	186
Услуги приемно-карантинного отделения	12
Организация энтерального питания	186
Клинико-психологическая диагностика и оценка структуры и степени нервно-психического расстройства	по мере необходимости
Клинико-психологическая помощь при нарушениях психического (психологического) развития	по мере необходимости
Проведение оздоровительных мероприятий:
1) Медицинский массаж (предоставляется только при наличии медицинских показаний по рекомендации врача, содержащейся в выписке из медицинской карты)	10
2) Водные процедуры (предоставляются только при наличии медицинских показаний по рекомендации врача, содержащейся в выписке из медицинской карты)	10
3) Физиопроцедуры (предоставляются только при наличии медицинских показаний по рекомендации врача, содержащейся в выписке из медицинской карты)	10
4) Фитопроцедуры (предоставляются только при наличии медицинских показаний по рекомендации врача, содержащейся в выписке из медицинской карты)	23
Проведение занятий по адаптивной физической культуре	10
Дополнительные социально-психологические услуги:
Экстренная психологическая помощь	по мере необходимости
Дополнительные социально-педагогические услуги:
Развивающие музыкальные занятия	9
Сопровождение на прогулках	62
Оказание помощи в подготовке домашних заданий (в том числе перевозка несовершеннолетнего до образовательного учреждения)	23
Социально-педагогическое сопровождение несовершеннолетних, в отношении родителей которых происходит подготовка к лишению/ограничению в родительских правах или произошло лишение/ограничение в родительских правах	1
Дополнительные услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности:
Обучение детей-инвалидов пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации	10
Обучение родителей (законных представителей) правилам пользования средствами ухода и техническими средствами реабилитации	8 раз в год
Настройка технического средства реабилитации	8 раз в год
Оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности	8
Дополнительные социально-трудовые услуги:
Организация обучения детей трудовым навыкам	8
Организация помощи в получении образования и(или) профессии инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями	5
Профессиональная ориентация	2
Содействие в получении образования и(или) профессии	2
Дополнительные социально-правовые услуги:
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно)	по мере необходимости
Оказание помощи в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг	по мере необходимости
Оказание помощи в оформлении и(или) восстановлении документов получателей социальных услуг	по мере необходимости

_______________________________________

(ФИО, подпись заявителя (представителя                (Дата)

             заявителя)

Приложение 5
к приложению 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                 Анкета

   (приложение к заявлению о предоставлении государственной услуги по

признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

Социальные услуги, предоставляемые в кризисном отделении, в стационарной

         форме социального обслуживания с временным проживанием

_________________________________________________________________________

 (ФИО заявителя (совершеннолетний или несовершеннолетний), признаваемого

  нуждающимся в предоставлении социального обслуживания в стационарной

  форме с временным проживанием вследствие причинения насилия в семье)

Наименование услуги		Максимальное количество услуг в месяц в соответствии с тарифами	Индивидуальная потребность/количество услуг
Дополнительные социально-бытовые услуги:
Предоставление транспорта при необходимости перевозки и сопровождения получателя социальных услуг к социально значимым объектам, в учреждения здравоохранения, образования, к местам культурно-массовых мероприятий		4
Дополнительные социально-медицинские услуги:
Санитарная обработка (обработка волосистых поверхностей тела дезинфицирующими растворами от педикулеза, помывка)		по мере необходимости
Услуги приемно-карантинного отделения		12
Консультирование по социально-медицинским вопросам		8
Содействие в получении медицинской помощи в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, целевых и территориальных программ обязательного медицинского страхования в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях		2
Проведение оздоровительных мероприятий:
1) Медицинский массаж (предоставляется только при наличии медицинских показаний по рекомендации врача, содержащейся в выписке из медицинской карты), если заявитель является несовершеннолетним		10
2) Водные процедуры (предоставляются только при наличии медицинских показаний по рекомендации врача, содержащейся в выписке из медицинской карты), если заявитель является несовершеннолетним		10
3) Физиопроцедуры (предоставляются только при наличии медицинских показаний по рекомендации врача, содержащейся в выписке из медицинской карты), если заявитель является несовершеннолетним		10
4) Фитопроцедуры (предоставляются только при наличии медицинских показаний по рекомендации врача, содержащейся в выписке из медицинской карты), если заявитель является несовершеннолетним		23
5) Лечебная физкультура (предоставляется только при наличии медицинских показаний по рекомендации врача, содержащейся в выписке из медицинской карты), если заявитель является несовершеннолетним		23
Проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни		4
Проведение занятий по адаптивной физической культуре (если заявитель является несовершеннолетним)		10
Дополнительные социально-психологические услуги:
Социально-психологическое консультирование		4
Экстренная психологическая помощь		по мере необходимости
Социально-психологический патронаж (если заявитель является совершеннолетним)		2
Дополнительные социально-педагогические услуги:
Социально-педагогическая коррекция (если заявитель является несовершеннолетним)		2
Социально-педагогическое консультирование (если заявитель является совершеннолетним)		5
Коррекционно-развивающие занятия, направленные на коррекцию/развитие речи и(или) интеллекта (если заявитель является несовершеннолетним)		13
Развивающие музыкальные занятия (если заявитель является несовершеннолетним)		9
Формирование позитивных интересов получателей социальных услуг (в том числе в сфере досуга)		31
Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия)		по мере необходимости
Дополнительные услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:
Оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности (если заявитель является совершеннолетним)		4
Дополнительные социально-трудовые услуги:
Оказание помощи в трудоустройстве (если заявитель является совершеннолетним)		1
Проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам (если заявитель является несовершеннолетним)		4
Профессиональная ориентация		2
Содействие в получении образования/профессии		2
Дополнительные социально-правовые услуги:
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно)	по мере необходимости
Оказание помощи в защите прав и законных интересов	по мере необходимости
Доставка получателя социальных услуг до места предоставления социальных услуг	4
Оказание помощи в оформлении и(или) восстановлении документов получателей социальных услуг	по мере необходимости

_______________________________________

(ФИО, подпись заявителя (представителя                (Дата)

             заявителя)

Приложение 6
к приложению 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                 Анкета

   (приложение к заявлению о предоставлении государственной услуги по

признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

     Социальные услуги, предоставляемые совершеннолетним гражданам в

  полустационарной форме социального обслуживания с дневным пребыванием

       ____________________________________________________________

                            (ФИО гражданина)

Наименование услуги	Максимальное количество услуг в месяц в соответствии с тарифами	Индивидуальная потребность/количество услуг
Социально-бытовые услуги:
Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно выполнять их	23
Социально-медицинские услуги:
Проведение оздоровительных мероприятий	23
Массаж	10
Лечебная физкультура	20
Физиопроцедуры	20
Консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержание и сохранение здоровья получателей социальных услуг, проведение оздоровительных мероприятий, наблюдение за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья)	4
Проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни	2
Проведение занятий по адаптивной физической культуре	9
Социально-психологические услуги:
Социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений, включая диагностику и коррекцию	9
Социально-психологический патронаж	9
Социально-педагогические услуги:
Обучение практическим навыкам общего ухода за тяжелобольными получателями социальных услуг, получателями социальных услуг, имеющими ограничения жизнедеятельности	4
Социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование	9
Формирование позитивных интересов получателей социальных услуг (в том числе в сфере досуга)	9
Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия)	1
Социально-трудовые услуги:
Проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам	23
Оказание помощи в трудоустройстве	1
Организация помощи в получении образования и(или) профессии инвалидами в соответствии с их способностями, оказание помощи в трудоустройстве	9
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг:
Обучение инвалидов пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации	4
Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания	9
Обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах	2

_______________________________________

(ФИО, подпись заявителя (представителя                (Дата)

             заявителя)

Приложение 7
к приложению 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                 Анкета

   (приложение к заявлению о предоставлении государственной услуги по

признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

     Социальные услуги, предоставляемые совершеннолетним гражданам в

  полустационарной форме социального обслуживания с ночным пребыванием

       ____________________________________________________________

                            (ФИО гражданина)

Наименование услуги	Максимальное количество услуг в месяц в соответствии с тарифами	Индивидуальная потребность/количество услуг
Социально-бытовые услуги:
Обеспечение мягким инвентарем (одеждой, обувью) согласно утвержденным нормативам	согласно утвержденным нормативам
Социально-медицинские услуги:
Проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни	2
Социально-трудовые услуги:
Оказание помощи в трудоустройстве	1
Социально-правовые услуги:
Оказание помощи в оформлении и(или) восстановлении документов получателя социальных услуг	1
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатной юридической помощи)	1

_______________________________________

(ФИО, подпись заявителя (представителя                (Дата)

             заявителя)

Приложение 8
к приложению 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                 Анкета

   (приложение к заявлению о предоставлении государственной услуги по

признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

  Социальные услуги, предоставляемые несовершеннолетним, за исключением

   детей-инвалидов, в полустационарной форме социального обслуживания

_________________________________________________________________________

                   (ФИО несовершеннолетнего заявителя)

Наименование услуги	Максимальное количество услуг в месяц в соответствии с тарифами	Индивидуальная потребность/количество услуг
Дополнительные социально-бытовые услуги:
Предоставление транспорта при необходимости перевозки и сопровождения получателя социальных услуг к социально значимым объектам, в учреждения здравоохранения, образования, к местам культурно-массовых мероприятий	4
Помощь в приеме пищи (кормление)	69
Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно выполнять их	23
Дополнительные социально-медицинские услуги:
Санитарная обработка (обработка волосистых поверхностей тела дезинфицирующими растворами от педикулеза, помывка)	По мере необходимости
Консультирование по социально-медицинским вопросам	8
Содействие в получении медицинской помощи в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, целевых и территориальных программ обязательного медицинского страхования в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях	2
Проведение оздоровительных мероприятий, а именно:
1) Медицинский массаж	10
2) Водные процедуры	10
3) Физиопроцедуры	10
4) Фитопроцедуры	23
5) Лечебная физкультура	23
Проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни	8
Проведение занятий по адаптивной физической культуре	10
Дополнительные социально-психологические услуги:
Социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений	4
Экстренная психологическая помощь	По мере необходимости
Социально-психологический патронаж	2
Дополнительные социально-педагогические услуги:
Социально-педагогическое консультирование	5
Коррекционно-развивающие занятия, направленные на коррекцию/развитие речи и(или) интеллекта	13
Развивающие музыкальные занятия	9
Сопровождение на прогулках	46
Оказание помощи в подготовке домашних заданий (в том числе перевозка несовершеннолетнего до образовательного учреждения)	23
Социально-педагогическое сопровождение несовершеннолетних, в отношении родителей которых происходит подготовка к лишению/ограничению родительских прав или произошло лишение/ограничение в родительских правах	1
Формирование позитивных интересов получателей социальных услуг (в том числе в сфере досуга)	23
Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия)	23
Дополнительные социально-трудовые услуги:
Организация обучения детей трудовым навыкам	8
Оказание помощи в трудоустройстве	1
Проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам	4
Профессиональная ориентация	2
Содействие в получении образования/профессии	2
Дополнительные социально-правовые услуги:
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно)	По мере необходимости
Оказание помощи в защите прав и законных интересов	По мере необходимости
Оказание помощи в оформлении и(или) восстановлении документов получателей социальных услуг	По мере необходимости

_______________________________________

(ФИО, подпись заявителя (представителя                (Дата)

             заявителя)

Приложение 9
к приложению 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                 Анкета

   (приложение к заявлению о предоставлении государственной услуги по

признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

 Социальные услуги, предоставляемые детям-инвалидам, в полустационарной

                     форме социального обслуживания

_________________________________________________________________________

                   (ФИО несовершеннолетнего заявителя)

Наименование услуги	Максимальное количество услуг в месяц в соответствии с тарифами	Индивидуальная потребность/количество услуг
Дополнительные социально-бытовые услуги:
Предоставление транспорта при необходимости перевозки и сопровождения получателя социальных услуг к социально значимым объектам, в учреждения здравоохранения, образования, к местам культурно-массовых мероприятий	4
Помощь в передвижении по помещению	155
Помощь в приеме пищи (кормление)	69
Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно выполнять их, а также:	23
Мытье (помощь в мытье)	46
Смена подгузников и абсорбирующего белья	46
Дополнительные социально-медицинские услуги:
Санитарная обработка (обработка волосистых поверхностей тела дезинфицирующими растворами от педикулеза, помывка)	По мере необходимости
Осуществление позиционирования (подъем, поворот, перемещение) в постели	23
Консультирование по социально-медицинским вопросам	8
Содействие в получении медицинской помощи в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, целевых и территориальных программ обязательного медицинского страхования в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях	2
Проведение оздоровительных мероприятий, а именно:
1) Медицинский массаж	10
2) Водные процедуры	10
3) Физиопроцедуры	10
4) Фитопроцедуры	23
5) Лечебная физкультура	23
Проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни	4
Проведение занятий по адаптивной физической культуре	10
Дополнительные социально-психологические услуги:
Социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений	4
Экстренная психологическая помощь	По мере необходимости
Социально-психологический патронаж	1
Дополнительные социально-педагогические услуги:
Социально-педагогическое консультирование	5
Коррекционно-развивающие занятия, направленные на коррекцию/развитие речи и(или) интеллекта	13
Развивающие музыкальные занятия	9
Сопровождение на прогулках	46
Формирование позитивных интересов получателей социальных услуг (в том числе в сфере досуга)	23
Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия)	23
Дополнительные услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:
Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания	23
Обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах	23
Обучение детей-инвалидов пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации	10
Настройка технического средства реабилитации	8 раз в год
Оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности	8
Дополнительные социально-трудовые услуги:
Организация обучения детей трудовым навыкам	8
Организация помощи в получении образования и(или) профессии инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями	5
Проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам	4
Профессиональная ориентация	2
Содействие в получении образования/профессии	2
Дополнительные социально-правовые услуги:
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно)	По мере необходимости
Оказание помощи в защите прав и законных интересов	По мере необходимости
Оказание помощи в оформлении и(или) восстановлении документов получателей социальных услуг	По мере необходимости

_______________________________________

(ФИО, подпись заявителя (представителя                (Дата)

             заявителя)

Приложение 10
к приложению 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                 Анкета

   (приложение к заявлению о предоставлении государственной услуги по

признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

   Социальные услуги, предоставляемые несовершеннолетним, в том числе

  детям-инвалидам, в полустационарной форме социального обслуживания с

                        краткосрочным пребыванием

_________________________________________________________________________

                   (ФИО несовершеннолетнего заявителя)

Наименование услуги	Максимальное количество услуг в месяц в соответствии с тарифами		Индивидуальная потребность/количество услуг
Дополнительные социально-бытовые услуги:
Предоставление транспорта при необходимости перевозки и сопровождения получателя социальных услуг к социально значимым объектам, в учреждения здравоохранения, образования, к местам культурно-массовых мероприятий	4
Помощь в передвижении по помещению	155
Обеспечение питанием в соответствии с утвержденными нормативами	23
Помощь в приеме пищи (кормление)	46
Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно выполнять их	23
Дополнительные социально-медицинские услуги:
Санитарная обработка (обработка волосистых поверхностей тела дезинфицирующими растворами от педикулеза, помывка)	По мере необходимости
Консультирование по социально-медицинским вопросам		8
Содействие в получении медицинской помощи в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, целевых и территориальных программ обязательного медицинского страхования в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях		2
Проведение оздоровительных мероприятий, а именно:
1) Медицинский массаж		10
2) Водные процедуры		10
3) Физиопроцедуры		10
4) Фитопроцедуры		23
5) Лечебная физкультура		23
Проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни		2
Проведение занятий по адаптивной физической культуре		10
Дополнительные социально-психологические услуги:
Социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений		4
Экстренная психологическая помощь		По мере необходимости
Дополнительные социально-педагогические услуги:
Социально-педагогическое консультирование		5
Коррекционно-развивающие занятия, направленные на коррекцию/развитие речи и(или) интеллекта		13
Развивающие музыкальные занятия		9
Формирование позитивных интересов получателей социальных услуг (в том числе в сфере досуга)		23
Дополнительные услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:
Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания	23
Обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах	23
Обучение детей-инвалидов пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации	5

Настройка технического средства реабилитации	8 раз в год
Оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности	4
Дополнительные социально-трудовые услуги:
Организация обучения детей трудовым навыкам	8
Организация помощи в получении образования и(или) профессии инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями	5
Проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам	4
Профессиональная ориентация	2
Содействие в получении образования/профессии	2
Дополнительные социально-правовые услуги:
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно)	По мере необходимости
Оказание помощи в защите прав и законных интересов	По мере необходимости
Оказание помощи в оформлении и(или) восстановлении документов получателей социальных услуг	По мере необходимости

_______________________________________

(ФИО, подпись заявителя (представителя                (Дата)

             заявителя)

Приложение 11
к приложению 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                 Анкета

   (приложение к заявлению о предоставлении государственной услуги по

признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

_________________________________________________________________________

         (ФИО заявителя родителя (иного законного представителя)

                          несовершеннолетнего)

Наименование услуги	Максимальное количество услуг в месяц в соответствии с тарифами	Индивидуальна я потребность/ количество услуг
Социально-медицинские услуги:
Консультирование по социально-медицинским вопросам	2
Содействие в получении медицинской помощи в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, целевых и территориальных программ обязательного медицинского страхования в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях	2
Проведение мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни	2
Социально-психологические услуги:
Социально-психологическая диагностика	1
Социально-психологическая коррекция	1
Социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений	1
Экстренная психологическая помощь	по мере необходимости
Социально-психологический патронаж	2
Социально-педагогические услуги:
Социально-педагогическое консультирование	5
Формирование позитивных интересов получателей социальных услуг (в том числе в сфере досуга)	2
Обучение практическим навыкам общего ухода за тяжелобольными получателями социальных услуг, получателями социальных услуг, имеющими ограничения жизнедеятельности, в том числе за детьми-инвалидами	1
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:
Консультирование по вопросам социально-средовой реабилитации	1
Консультирование по вопросам самообслуживания и социально-бытовой адаптации	1
Обучение родителей (законных представителей) правилам пользования средствами ухода и техническими средствами реабилитации	8 раз в год
Настройка технического средства реабилитации	8 раз в год
Социально-трудовые услуги:
Оказание помощи в трудоустройстве	1
Социально-правовые услуги:
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно)	по мере необходимости
Оказание помощи в защите прав и законных интересов	по мере необходимости
Консультирование родителей (законных представителей) по вопросам оборудования специальными средствами и приспособлениями жилого помещения, занимаемого получателем социальных услуг (ребенком-инвалидом), имеющим стойкие нарушения опорно-двигательного аппарата, зрения, слуха, умственные отклонения	1
Оказание помощи в оформлении и(или) восстановлении документов получателей социальных услуг	по мере необходимости

_______________________________________

(ФИО, подпись заявителя (представителя                (Дата)

             заявителя)

Приложение 12
к приложению 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                 Анкета

   (приложение к заявление о предоставлении государственной услуги по

признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

     Социальные услуги, предоставляемые совершеннолетним получателям

                        социальных услуг на дому

          ____________________________________________________

                            (ФИО гражданина)

Наименование услуги	Максимальное количество услуг в месяц в соответствии с тарифами	Индивидуальная потребность/количество услуг
Социально-бытовые услуги:
Помощь в приеме пищи (кормление)	23
Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом продуктов питания, лекарственных препаратов, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов	10
Помощь в приготовлении пищи	10
Оплата за счет средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи	2
Сдача за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная доставка вещей	2
Покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива (в жилых помещениях без центрального отопления)	1
Топка печей (в жилых помещениях без центрального отопления)	23
Обеспечение водой (в жилых помещениях без центрального водоснабжения)	10
Организация помощи в проведении ремонта жилых помещений	2
Отправка за счет получателя социальных услуг почтовой корреспонденции	2
Предоставление гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно выполнять их	23
Уборка жилых помещений	4
Препровождение получателя социальных услуг от его места жительства до органов государственной власти Ленинградской области, иных государственных органов Ленинградской области, а также до расположенных на территории Ленинградской области органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, государственных учреждений, муниципальных учреждений, организаций торговли, культуры, бытового обслуживания населения, кредитных организаций, управляющей организации, общественной организации или мест голосования, а также обратно до места жительства получателя социальной услуги	1
Обеспечение присмотра	248
Социально-медицинские услуги:
Выполнение процедур, связанных с организацией ухода, наблюдение за состоянием здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарственных препаратов и др.)	23
Проведение оздоровительных мероприятий
Массаж	10
Лечебная физкультура	20
Систематическое наблюдение за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья	4
Социально-психологические услуги:
Социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений, включая диагностику и коррекцию	9
Социально-психологический патронаж	9
Социально-педагогические
Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия	1
Социально-трудовые услуги:
Оказание помощи в трудоустройстве	1
Организация помощи в получении образования и(или) профессии инвалидами в соответствии с их способностями, оказание помощи в трудоустройстве	9
Социально-правовые услуги:
Оказание помощи в оформлении и(или) восстановлении документов получателя социальных услуг	1
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатной юридической помощи)	1
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг:
Обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах	9

_______________________________________

(ФИО, подпись заявителя (представителя                (Дата)

             заявителя)

Приложение 13
к приложению 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                 Анкета

   (приложение к заявление о предоставлении государственной услуги по

признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

       Социальные услуги, предоставляемые детям-инвалидам на дому

         _______________________________________________________

                        (ФИО несовершеннолетнего)

Наименование услуги	Максимальное количество услуг в месяц в соответствии с тарифами	Индивидуальная потребность/количество услуг
Социально-бытовые услуги:
Обеспечение кратковременного присмотра	10
Социально-медицинские услуги:
Консультирование по социально-медицинским вопросам	5
Проведение оздоровительных мероприятий, а именно:
1) Медицинский массаж	10
2) Лечебная физкультура	10
Социально-психологические услуги:
Социально-психологическая диагностика	1
Социально-психологическая коррекция	1
Социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений	1
Экстренная психологическая помощь	По мере необходимости
Социально-педагогические услуги:
Социально-педагогическая диагностика	1
Социально-педагогическая коррекция	12
Социально-педагогическое консультирование	5
Коррекционно-развивающие занятия, направленные на коррекцию/развитие речи и(или) интеллекта	13
Организация помощи родителям или законным представителям детей-инвалидов, воспитываемых дома, в обучении таких детей навыкам самообслуживания, общения и контроля, направленным на развитие личности	10
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:
Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания	10
Обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах	10
Обучение детей-инвалидов пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации	10
Настройка технического средства реабилитации	8 раз в год
Социально-правовые услуги:
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно)	По мере необходимости
Оказание помощи в защите прав и законных интересов	По мере необходимости
Оказание помощи в оформлении и(или) восстановлении документов получателей социальных услуг	По мере необходимости

_______________________________________

(ФИО, подпись заявителя (представителя                (Дата)

             заявителя)

Приложение 14
к приложению 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

                                 Анкета

   (приложение к заявление о предоставлении государственной услуги по

признанию гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и составлению

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

       Социальные услуги, предоставляемые детям-инвалидам на дому

         _______________________________________________________

                        (ФИО несовершеннолетнего)

Наименование услуги	Максимальное количество услуг в месяц в соответствии с тарифами	Индивидуальная потребность/количество услуг
Социально-бытовые услуги:
Обеспечение присмотра	184

_______________________________________

(ФИО, подпись заявителя (представителя                (Дата)

             заявителя)

2.14. Приложение 4 признать утратившим силу.

2.15. Приложения 5 - 10 считать приложениями 4 - 9 соответственно.

<< Назад
	Содержание Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 3 мая 2023 г. N 04-24 "О внесении изменения в приказ...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас