Приложение N 1. Заявление на присвоение звания "Ветеран труда"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Присвоение звания "Ветеран труда"

                                    В министерство труда и социальной

                                    защиты Калужской области

                                    от _________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество лица,

                                    претендующего на присвоение звания

                                    "Ветеран труда")

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    ____________________________________,

                                    _____________________________________

                                    (сведения о документе, удостоверяющем

                                    личность: серия, номер, дата выдачи

                                    и выдавший его орган)

                             Заявление

                  на присвоение звания "Ветеран труда"

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  ветеранах"  и  Законом

Калужской  области  "О  порядке  и  условиях  присвоения  звания "Ветеран

труда" прошу присвоить мне звание "Ветеран труда".

     Прилагаю    следующие    документы,   подтверждающие  основания  для

присвоения  звания  "Ветеран труда", предусмотренные Положением о порядке

и  условиях  присвоения  звания  "Ветеран  труда",  утвержденным  Законом

Калужской  области  "О  порядке  и  условиях  присвоения  звания "Ветеран

труда":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  министерству  труда  и  социальной  защиты  Калужской

области    (далее  -  министерство)  на  обработку  персональных  данных,

указанных  в  документах,  представляемых  на  присвоение звания "Ветеран

труда"  (фамилия,  имя,  отчество;  дата  и  место рождения; гражданство;

паспортные   данные;  адрес  места  жительства;  фотография;  сведения  о

прежних фамилии, имени, отчестве).

     Предоставляю  министерству  право  осуществлять следующие действия с

моими  персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение,

уточнение,    обновление,    изменение,    использование,  обезличивание,

блокирование,        уничтожение      персональных    данных,    передача

(распространение, предоставление, доступ).

     Министерство  вправе  осуществлять  смешанную  (автоматизированную и

неавтоматизированную)  обработку  моих  персональных  данных  посредством

внесения  их  в  электронную  базу данных, включения в списки (реестры) и

отчетные    формы.    Срок  действия  настоящего  согласия  на  обработку

персональных данных не ограничен.

___________________                                ____________________

     (дата)                                             (подпись)