Приложение N 8. Заявление на предоставление путевки в детский оздоровительный лагерь

Приложение N 8
к Порядку отбора и
направлению детей, относящихся
к категории "Талантливые и одаренные"
в организации отдыха детей и их
оздоровления за счет средств бюджета
города Севастополя, утвержденному
приказом Департамента образования
и науки города Севастополя
от 28.04.2023 г. N 595-П

                                    Департамента образования

                                    и науки города Севастополя

                                    от 28.04.2023 г. N 595-П

                                    _______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии)

                                    _______________________________

                                     родителя (законного представителя)

                                                 полностью)

                                    _______________________________

                                        (контактный телефон родителя

                                         (законного представителя))

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку в детский оздоровительный лагерь

_________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка в

                      именительном падеже)

_________________ г. р.,__________________________________________,

(дата рождения обучающегося) (указать наименование образовательной

                              организации)

_________________________________________________________________

        (предпочитаемый месяц посещения лагеря, смены

                   и наименование лагеря)

по категории:____________________________________________________.

Уведомить заявителя о принятом решении (нужное отметить):

- письменно на личном приеме;

- по телефону;

- по почте;

- на электронную почту:___________________________________________.

Даю свое согласие на обработку представленных данных, в том числе

защищенных  Федеральным  законом  от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

персональных данных".  В  случае  отзыва  согласия  на  обработку

персональных  данных  Департамент  образования  и  науки   города

Севастополя,  образовательные  учреждения,  районные   управления

Департамента  труда  и   социальной   защиты     населения города

Севастополя вправе продолжить обработку персональных  данных  без

согласия субъекта, но при наличии оснований, указанных в  пунктах

2-11 части статьи 6, части 2  статьи  10  и  части  2   статьи 11

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О   персональных

данных".

Ознакомлен(а) с порядком отбора  и  направления  детей  отдельных

категорий в организации отдыха детей и их  оздоровления  за  счет

средств бюджета города Севастополя.

Предупрежден(а) о необходимости наличия полного пакета документов

для заезда ребенка в организацию отдыха детей и их оздоровления в

случае получения путевки.

Уведомлен(а) о необходимости предоставления сведений  о  здоровье

ребенка  в  организации  отдыха  детей  и  их    оздоровления, об

ответственности  за  предоставление  недостоверных    сведений. В

случае сокрытия информации о реальном состоянии здоровья  ребенка

(о заболеваниях, являющихся противопоказаниями для  пребывания  в

организации  отдыха  детей  и  их  оздоровления)    возвращение и

сопровождение   ребенка   к    постоянному    месту    жительства

осуществляется    за    счет    средств       родителей (законных

представителей).

Даю информированное добровольное согласие на оказание медицинской

помощи в  случае  наличия  угрозы  жизни  и  здоровью   ребенка в

неотложной  и  экстренной  формах,  включая  доставку   ребенка в

медицинское учреждение и возвращение обратно в организацию отдыха

детей и их оздоровления медицинскими работниками.

Обязуюсь заключить договор  с  организацией  отдыха  детей  и  их

оздоровления в случае предоставления путевки.

Предупрежден(а) о непредоставлении повторной  путевки   ребенку в

организации отдыха  детей  и  их  оздоровления  за  счет  средств

бюджета города Севастополя, в  случае  повторного  предоставления

путевки обязуюсь выплатить стоимость путевки.

В случае отказа от предоставленной путевки обязуюсь за 10 дней до

заезда в детский оздоровительный  лагерь  оповестить  Департамент

образования   и   науки   города   Севастополя,   образовательные

учреждения, районные управления Департамента труда  и  социальной

защиты населения города Севастополя.

Дополнительная информация:

_________________________________________________________________

        (отсутствие или наличие ограничений возможностей

          здоровья, в том числе инвалидность ребенка)

________________________________________________________________

  (дата) (подпись) (Ф.И.О. родителя (законного представителя))

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте формы допущена опечатка. Вместо "указанных в пунктах 2-11 части статьи 6" имеется в виду "указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6"