Приложение. Заявление

Приложение
к административному регламенту

                             ____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления,

                             его структурного подразделения (при наличии)

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                            (для юридического лица - полное наименование,

                                           организационно-правовая форма,

                       сведения о государственной регистрации, ОГРН, ИНН;

                                            для физического лица, в т. ч.

                                       индивидуального предпринимателя -

                                               Ф.И.О., паспортные данные:

                                 серия, номер, кем и когда выдан паспорт,

                     сведения о государственной регистрации, ОГРНИП, ИНН)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                           Адрес заявителя:______________________________

                                     (место нахождения юридического лица/

                                      место регистрации физического лица)

                                    _____________________________________

                          Контактный телефон:____________________________

                    Адрес электронной почты: ____________________________

                    Ф.И.О. уполномоченного представителя заявителя:

                    _____________________________________________________

                                               __________________________

                    Паспортные данные представителя: ____________________

                                 ________________________________________

                                (серия, номер, кем и когда выдан