Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 02.05.2023 N 697-па

Форма 1

В Управление по внегородским территориям
Администрации ЗАТО Северск

_____________________________________

(наименование заявителя)

Заявление
на предоставление субсидии за период с ______ по _______ 202_ года

Прошу предоставить субсидию в сумме ______________________ в соответствии с постановлением Администрации ЗАТО Северск от 06.02.2018 N 172 "Об утверждении Порядка предоставления теплоснабжающим организациям субсидии из бюджета ЗАТО Северск в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг в сфере теплоснабжения гражданам на внегородских территориях ЗАТО Северск"

1.

Полное наименование заявителя

2.

Сокращенное наименование заявителя

3.

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН), код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя

4.

Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе

5.

Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)

6.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)

7.

Юридический адрес заявителя

8.

Место нахождения (место жительства)

9.

Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты

10.

Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты

11.

Реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

корреспондентский счет

БИК

12.

Наименование системы налогообложения

13.

Требуемая сумма субсидии на текущий финансовый год с разбивкой по отчетным периодам (рублей)

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

Настоящим подтверждаю:

- соответствие организации - заявителя требованиям, установленным пунктом 8 Порядка предоставления теплоснабжающим организациям субсидии из бюджета ЗАТО Северск в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг в сфере теплоснабжения гражданам на внегородских территориях ЗАТО Северск;

- достоверность сведений и документов, представляемых в Управление по внегородским территориям Администрации ЗАТО Северск (далее - ГРБС).

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.

Даю согласие на размещение в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе (получателе субсидии), о подаваемом получателем субсидии заявлении, и на размещение иной информации, связанной с предоставлением субсидии.

Даю согласие на осуществление ГРБС проверки соблюдения порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии, а также на осуществление органами муниципального финансового контроля ЗАТО Северск проверки соблюдения получателем субсидии порядка и условий предоставления субсидии в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации и на включение таких положений в соглашение.

Приложение: на _____ л. в 1 экз.

Перечень представляемых в Управление по внегородским территориям Администрации ЗАТО Северск документов:

1)

2)

3)

4)

5)

______________________	________	_______________
(руководитель юридического лица)	(подпись)	(расшифровка подписи)

______________________	________	_______________
(главный бухгалтер)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

______________ 20__ г.