Приложение

Приложение
к постановлению администрации
муниципального образования
"Город Саратов"
от 28 апреля 2023 года N 1575

Приложение N 4

к регламенту

                                    Форма

                   информированного добровольного согласия

                                  Председателю   комитета  по  управлению

                                  имуществом города Саратова

                                  от ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                  паспорт _______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  ______________________________________,

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон: ___________________

                    Информированное добровольное согласие

                   на разглашение (предоставление) сведений,

                          составляющих врачебную тайну

     Я,_________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с  частью  3 статьи 13,  пунктом 5  части  5   статьи 19

Федерального закона от 21 ноября  2011 г.  N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

                       (наименование медицинской организации)

на  разглашение  (предоставление)  сведений  о  наличии  у  меня  тяжелой

формы хронического заболевания, при которой совместное проживание со мной

в одной квартире невозможно,  согласно  перечню,  утвержденному  приказом

Министерства здравоохранения Российской Федерации от  29  ноября  2012 г.

N 987н.

     Настоящим согласием я разрешаю предоставить  сведения  о   наличии у

меня тяжелой формы хронического заболевания  в  рамках  межведомственного

информационного взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27

июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации  предоставления   государственных и

муниципальных услуг" в любой предусмотренной законом форме, в  том  числе

путем выдачи документов и их копий на  бумажном  носителе  и  электронных

документов.

"___" ___________________ г.           _____________/___________________/

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)