Приложение N 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Савинского муниципального района Ивановской области

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проектной документации
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
местного (муниципального) значения,
расположенного на территории
Савинского муниципального
района Ивановской области"

Начальнику отдела координации

социальной сферы администрации

Савинского муниципального района

Ивановской области

"__"_________ 20__ г. N __

адрес:________________________________ ________________________________

от ____________________________________ (наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) Адрес (местонахождение) заявителя: ______________________________________ (улица, дом, корпус, строение) ______________________________________ (почтовый индекс, город) ______________________________________ (адрес электронной почты 1) ______________________________________ (контактный телефон)

Заявление ²
о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Савинского муниципального района Ивановской области

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Савинского муниципального района Ивановской области:

_____________________________________________________________________

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

_____________________________________________________________________

(область)

_____________________________________________________________________

(город, индекс)

улица _______________________________ д._______ корп./стр.______

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Савинского муниципального района Ивановской области, разработана

_____________________________________________________________________

(наименование проектной документации)

_____________________________________________________________________

(состав проектной документации)

Организация:

_____________________________________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

_____________________________________________________________________

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край)

______________________________________________________________________

(город)

улица ___________________________ д._____ корп./стр._______офис/кв._______

	Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия	Регистрационный номер
		Дата выдачи

	Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия	Регистрационный номер
		Дата выдачи

Ответственный представитель: ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города) __________________________________________

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки 3

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение ⁴:

проектная документация по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на __ л.

			положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на __ л.

__________________ (должность)

______________ (подпись)

М.П.

______________________ (Ф.И.О. полностью)

¹ При наличии.

² Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

³ Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

⁴ Нужное отметить - "V".