Приложение

Приложение
к изменениям,
вносимым в постановление
Правительства Амурской области
от 14.02.2023 N 143 "Об утверждении
Порядка предоставления социальной
выплаты на приобретение жилых
помещений жителям города Херсона и
части Херсонской области, вынужденно
покинувшим место постоянного проживания
и прибывшим в экстренном массовом
порядке на территорию Амурской области"

Регистрационный номер _____________

Дата регистрации "__"______________ 20__ года

                                                  В министерство жилищно-

                                                  коммунального хозяйства

                                                  Амурской области

                              Заявление

            об отказе от ранее выданного государственного

               жилищного сертификата и получении нового

                государственного жилищного сертификата

    Я, _________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                                 (наименование)

________________________________________________________________________,

           (реквизиты документа (серия, номер, кем и когда выдан)

адрес регистрации: _____________________________________________________,

почтовый адрес: ________________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________,

отказываюсь  от   ранее   выданного   мне    государственного   жилищного

сертификата

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указываются реквизиты сертификата: номер, дата выдачи, кем выдан)

с согласия всех членов семьи, указанных в нем, в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается причина отказа от ранее выданного

              государственного жилищного сертификата)

и  в  соответствии  с  Порядком предоставления  социальной   выплаты   на

приобретение  жилых  помещений  жителям города Херсона и части Херсонской

области,    покинувшим    место  постоянного  проживания  и  прибывшим  в

экстренном  массовом порядке на территорию Амурской области, утвержденным

постановлением  Правительства Амурской области от 14.02.2023 N 143 (далее

-    Порядок),  прошу  выдать  государственный  жилищный  сертификат  для

приобретения жилого помещения (жилых помещений) на территории

________________________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, на

      территории которого планируется к приобретению жилое помещение)

     В целях расчета размера социальной выплаты  на  приобретение  жилого

помещения сообщаю сведения о членах моей семьи:

1) _____________________________________________________________________;

            (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии),

                     дата рождения, степень родства)

2) _____________________________________________________________________;

            (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии),

                     дата рождения, степень родства)

3) _____________________________________________________________________;

            (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии),

                     дата рождения, степень родства)

4) _____________________________________________________________________;

            (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии),

                     дата рождения, степень родства)

5) _____________________________________________________________________.

            (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии),

                     дата рождения, степень родства)

     О  принятом  решении  по итогам рассмотрения данного заявления прошу

уведомить

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (указать способ направления информации (по почтовому

                 адресу (по адресу электронной почты)

     Государственный  жилищный  сертификат прошу направить по электронной

почте,  указанной  в настоящем заявлении, или выдать на бумажном носителе

в      государственном    автономном    учреждении    Амурской    области

"Многофункциональный      центр    предоставления    государственных    и

муниципальных        услуг      Амурской    области"    /    министерстве

жилищно-коммунального хозяйства Амурской области.

            (нужное подчеркнуть)

     С  условиями  использования государственного жилищного сертификата и

социальной  выплаты  на  приобретение  жилого  помещения,  установленными

Порядком, ознакомлен(а).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

____________________ _____________ ______________________________________

        (дата)          (подпись)            (расшифровка)