Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Министерства природных
ресурсов, лесного хозяйства
и экологии Пермского края
от 03.05.2023 N 30-01-02-504

                                                                  (ФОРМА)

       МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ, ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА И ЭКОЛОГИИ

                             ПЕРМСКОГО КРАЯ

          ул. Попова 11, г. Пермь, 614085, Тел.(342) 233-27-57,

                         факс (342) 233-20-99

         E-mail:min2@priroda.permkrai.ru, www.priroda.permkrai.ru

                    ОКПО 78891558 ОГРН 1065902004354

                      ИНН/КПП 5902293298/590201001

                                  Акт

                  о проведении выездного обследования

____________________                 ____________________________________

 (дата составления)                      (место составления, время)

     1. На       основании      Задания   N  __  от  "__" _____  20___ г.

уполномоченным(-и)  должностным(-и)  лицом(-ами)  Министерства  природных

ресурсов, лесного хозяйства и экологии Пермского края

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица (лиц),

     уполномоченных на проведение контрольных (надзорных) мероприятий

         проведены следующие контрольные (надзорные) мероприятия

                           без взаимодействия)

проведено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта(ов) государственного контроля (надзора), в

       отношении которого(ых) проводилось контрольное (надзорное)

                  мероприятие без взаимодействия)

     2. Краткая характеристика района (маршрута,  территории,  акватории)

проведения контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      3. Срок   проведения   контрольного  (надзорного)  мероприятия  без

взаимодействия __________________________________________________________

     Начало: ____________________________________________________________

     Окончание: _________________________________________________________

     4. Лица,  привлекаемые   к   проведению   контрольного  (надзорного)

мероприятия   без   взаимодействия   (специалисты,  эксперты,  экспертные

организации, иные лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Результат  проведения  контрольного  (надзорного)   мероприятия,

информация о соблюдении обязательных требований, при выявлении  нарушений

- о принятых в пределах своей компетенции мерах по пресечению  выявленных

нарушений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Сведения о применении средств технических измерений  и  фиксации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________                _________________

________________________________________                   (подпись)

________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы

      уполномоченных на проведение

 контрольного (надзорного) мероприятия

         без взаимодействия)

     7. К заключению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________