Приложение N 1. Заявление об аккредитации физического лица в качестве эксперта, привлекаемого для проведения аккредитационной экспертизы основных образовательных программ, заявленных для государственной аккредитации образовательной деятельности

Приложение N 1
к приказу Департамента Смоленской
области по образованию и науке
от 31.01.2023 2023 N 80-ОД

Департамент Смоленской области по образованию и науке ____________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Заявление
об аккредитации физического лица в качестве эксперта, привлекаемого для проведения аккредитационной экспертизы основных образовательных программ, заявленных для государственной аккредитации образовательной деятельности

В соответствии с пунктом 6 Порядка аккредитации, привлечения, отбора экспертов и экспертных организаций, привлекаемых к аккредитационной экспертизе, а также ведения реестра экспертов и экспертных организаций, утвержденного Приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 18.01.2022 N 35, я,

_____________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу установить полномочия эксперта, привлекаемого для проведения аккредитационной экспертизы основных образовательных программ, заявленных для государственной аккредитации образовательной деятельности.

О себе сообщаю следующие сведения:

Общие сведения
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
ИНН
СНИЛС
Контактная информация
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес фактического проживания (в случае его отличия от адреса регистрации)
Телефон (мобильный)
Телефон (рабочий)
Адрес электронной почты
Сведения об образовании и опыте работы
1. Сведения о высшем образовании
Уровень образования
Наименование организации, выдавшей документ о высшем образовании и (или) о квалификации
Реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации
Наименование специальности, направления подготовки, профессии
Наименование присвоенной квалификации
Год окончания обучения
2. Сведения об ученых степенях и ученых званиях (при наличии)
Ученая степень, ученое звание, отрасль науки и научная специальность, по которым присуждена ученая степень, ученое звание
Год присуждения ученой степени, ученого звания
3. Сведения о дополнительном профессиональном образовании по программам профессиональной переподготовки (при наличии)
Наименование организации, выдавшей документ о квалификации
Наименование образовательной программы
Наименование присвоенной квалификации
Год окончания обучения
4. Сведения о стаже (опыте) работы
Стаж (опыт) работы в организациях, осуществляющих деятельность в сфере образования и (или) федеральных государственных органах, обеспечивающих и осуществляющих в пределах своей компетенции функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области организации подготовки кадров в интересах обороны и безопасности государства, обеспечения законности и правопорядка
4.1 Сведения об основном месте работы (при наличии)
Полное наименование работодателя
Адрес местонахождения работодателя
Занимаемая должность с указанием структурного подразделения
Форма допуска к сведениям, составляющим государственную тайну
Наличие электронной подписи, срок действия электронной подписи
Уровни образования, в отношении которых претендент подает заявление (отметить "да" или "нет")
начальное общее образование		основное общее образование	среднее общее образование
Уровни профессионального образования, укрупненные группы профессий, специальностей и направлений подготовки, в отношении которых претендент подает заявление (указать УГС в соответствии с Приказами Минобрнауки России от 29.10.2013 N 1199. Минпросвещения от 17.05.2022 N 336)
среднее профессиональное образование
1.
2.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных. Согласие предоставляется на осуществление действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие дано мною бессрочно с правом отзыва и вступает в действие с момента подписания.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

а) копия документа, удостоверяющего личность;

б) опись представленных документов (представляется в случае подачи заявления на бумажном носителе).

Иные документы по своему усмотрению (не являются обязательными):

- рекомендация от руководителя организации по последнему месту основной работы претендента, от объединений работодателей, осуществляющих профессиональную деятельность в области, соответствующей профессиям, специальностям и направлениям подготовки, относящимся к заявленным укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки, от федерального учебно-методического объединения по заявленным уровням образования, укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки или иных общественных объединений, осуществляющих деятельность в сфере образования;

- копия документа об образовании и квалификации;

- копии документов о дополнительном профессиональном образовании/профессиональной переподготовке;

- копии документов об ученой степени, ученом звании;

- копия трудовой книжки, копии трудовых договоров, договоров о выполнении претендентом работ (услуг) по заявленным видам деятельности за последние 5 лет (при наличии);

- копия справки о допуске к сведениям, составляющим государственную тайну (при наличии).

"__" __________ 202_ г.

___________________ (подпись)

/________________________ (Ф.И.О.)