Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
управления лесного хозяйства
Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача и аннулирование охотничьих
билетов в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти"

                                   Согласие

                       на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (основной документ, удостоверяющий личность) ___________________,

                                                        (серия, номер)

выдан "___" ____________ _____ _________________________________________,

            (дата выдачи)                   (выдавший орган)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

                                           (адрес проживания)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

(В   случае   дачи    согласия    на   обработку     персональных  данных

представителем субъекта персональных данных  указываются:  фамилия,  имя,

отчество,  адрес  представителя  субъекта  персональных     данных, номер

основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи

указанного документа и выдавшем его органе,  реквизиты  доверенности  или

иного документа,  подтверждающего  полномочия  этого  представителя  (при

получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

свободно,  своей  волей  и  в  своем  интересе  даю  согласие  управлению

лесного хозяйства Воронежской области, расположенному по адресу:  394036,

г. Воронеж, ул. Никитинская д. 5, на обработку моих персональных данных в

следующем объеме:+

фамилия, имя, отчество;             адрес   регистрации   и  фактического

дата и место рождения;              проживания;

гражданство;                        дата регистрации по месту жительства;

паспорт                             номер телефона;

(серия, номер, кем и когда выдан);

все перечисленные и иные персональные данные ____________________________

                                                      (перечислить)

_________________________________________________________________________

в форме осуществления следующих действий:

сбор                           запись                      систематизация

накопление                     хранение                    уточнение

извлечение                     использование               передача

блокирование                   удаление                    уничтожение

с  использованием  средств  автоматизации  или  без  использования  таких

средств

с  целью  предоставления  департаментом  природных  ресурсов  и  экологии

Воронежской  области  государственной  услуги  "Выдача  и   аннулирование

охотничьих билетов в порядке,  установленном  уполномоченным  федеральным

органом  исполнительной  власти",  а   также   ведения   государственного

охотхозяйственного реестра.

Настоящее   согласие    действует    до   достижения    цели    обработки

персональных данных или в течение срока хранения  персональных   данных в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации.    Согласие на

обработку персональных данных может быть отозвано в любой момент по моему

письменному заявлению.

"____" __________ 20____ года    ______________   _______________________

        (дата)                     (подпись)       (расшифровка подписи)