Приложение N 1. Заявление о получении охотничьего билета единого федерального образца

Приложение N 1
к Административному регламенту
управления лесного хозяйства
Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача и аннулирование охотничьих
билетов в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти"

                                                     В управление лесного

                                                    хозяйства Воронежской

                                                                  области

                                  Заявление

                    о получении охотничьего билета единого

                             федерального образца

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Почтовый адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Номер контактного телефона ___________________________________________

6. Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________

7. Данные основного документа, удостоверяющего личность _________________

_________________________________________________________________________

8. Страховой номер индивидуального счета (при наличии) __________________

9. Информация об утрате билета (в случае утраты) ________________________

10*. Национальность _____________________________________________________

11*. Сведения  об   осуществлении   охоты   в   качестве  основы   своего

существования ___________________________________________________________

     Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

     С требованиями  охотничьего  минимум  ознакомлен.   Непогашенной или

неснятой судимости за совершение умышленного преступления не имею.

     Приложения:

     1. Две личные фотографии.

     2. Копия  основного  документа,  удостоверяющего  личность,   на ___

листах (за исключением подачи в электронной форме).

     Охотничий билет прошу выдать:

- в филиале МФЦ _________________________________________________________

                            (указать наименование филиала)

- в  управлении  лесного  хозяйства  Воронежской  области   (г.  Воронеж,

ул. Платонова, 12).

"____" __________ 20____ года                  __________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление получено    ____________________  _____________________________

                             (дата)          (Ф.И.О., подпись инспектора)

_____________________________

* Указывается по желанию заявителя.