Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

    (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

         Заявление о предоставлении жилого помещения

               по договору социального найма

1. Заявитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

Адрес электронной почты:

Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование:

серия, номер                  дата выдачи:

кем выдан:

код подразделения:

Адрес регистрации по месту жительства:

2. Представитель заявителя:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: наименование:

серия, номер          дата выдачи:

Документ, подтверждающий полномочия представителя

1. Проживаю один

2. Состою в браке

Супруг: _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга: наименование:

3. Проживаю один

4. Состою в браке

Супруг: _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга: наименование:

код подразделения:

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО

родителя

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

серия, номер дата выдачи:

кем выдан:

6. Имеются дети О ФИО ребенка (до 14 лет)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении

дата

место регистрации

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

серия, номер дата выдачи:

кем выдан:

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно ФИО родственника  (до

14 лет)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении

дата

место регистрации

Степень родства

ФИО родственника (старше 14 лет)