Приложение N 3. Форма (примерная) Запроса о получении иных архивных сведений

Приложение N 3
к административному регламенту

Форма (примерная) Запроса
о получении иных архивных сведений

В администрацию городского округа Тейково Ивановской области _____________________________________, Ф.И.О. (последнее при наличии) Заявителя/полное наименование юридического лица _____________________________________, _____________________________________, почтовый адрес (при необходимости) _____________________________________, (контактный телефон) _____________________________________, (адрес электронной почты) _____________________________________, _____________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _____________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя Заявителя) _____________________________________, (реквизиты юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении иных архивных сведений

Прошу предоставить мне архивную справку, архивную выписку, архивную копию, информационное письмо (указать нужный документ) по вопросу предоставления сведений о

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать предмет запроса и сведения, необходимые для поиска информации)

В случае запроса данных о награждении:

Название организации, в которой заявитель работал в период его награждения *:

_____________________________________________________________________

Наименование награды или почетного звания *: ___________________________

Год награждения *: __________

В случае запроса иных данных в свободной форме описать имеющиеся сведения об объекте запроса.

Результат услуги прошу предоставить в количестве _____ экземпляра (ов).

К заявлению прилагаю:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

* обязательные для заполнения поля

		(подпись)		(фамилия, инициалы)

"___" __________ 20__ г.