Приложение N 1. Форма (примерная) Запроса о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере заработной платы

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма (примерная) Запроса
о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере заработной платы

В администрацию городского округа Тейково Ивановской области _____________________________________, Ф.И.О. (последнее при наличии) Заявителя ______________________________________, ______________________________________, почтовый адрес (при необходимости) ______________________________________, (контактный телефон) ______________________________________, (адрес электронной почты) ______________________________________, ______________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ______________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя Заявителя) ______________________________________, (реквизиты юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере заработной платы

Прошу предоставить архивную справку, архивную выписку, архивную копию, информационное письмо (указать нужный документ) для подтверждения стажа работы или заработной платы.

На период запрашиваемой информации моя фамилия была *: _______________________

Полное название организации (на период работы) *: _______________________________

_____________________________________________________________________________

В последующем организация сменила свое наименование на: ______________________

_____________________________________________________________________________

Структурное подразделение *: __________________________________________________

Занимаемая должность *: ______________________________________________________

Адрес места работы *: _________________________________________________________

Дата начала работы в организации *: _____________________________________________

Дата окончания работы в организации *: __________________________________________

Период, за который необходимо подтвердить стаж работы * с __________ по __________.

Период, за который необходимо подтвердить заработную плату * в случае, если запрашивается информация о заработной плате: с __________ по __________.

Номер приказа о приеме на работу: _____, дата подписания приказа о приеме на работу: __________.

Номер приказа об увольнении: _____, дата подписания приказа об увольнении: __________.

Иные сведения о предмете запроса ________________________________________________.

Результат услуги прошу предоставить в количестве ________ экземпляра(ов).

К заявлению прилагаю:

1 _____________________________________________________________________________

2 _____________________________________________________________________________

3 _____________________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

* обязательные для заполнения поля

		(подпись)		(фамилия, инициалы)

"___" __________ 20__ г.