Приложение 1. Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение 1
к Регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСОВАНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ ПОМЕЩЕНИЯ В МНОГОКВАРТИРНОМ ДОМЕ

В ________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

____________________________________________________________

муниципального образования)

от _________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

____________________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения в многоквартирном доме:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

____________________________________________________________________

нужное указать)

____________________________________________________________________

жилого помещения, занимаемого на основании __________________________

(права собственности, договора найма,

____________________________________________________________________,

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

____________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ: с "__" ______ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ: с ___ до ___ часов в _____________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения в многоквартирном доме по договору социального найма от "___" ________ г. N ______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_______________________

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

_________________________________________________ на _____ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);

6) иные документы: __________________________________________________

____________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Результат услуги прошу: ______________________________________________

(выдать на руки, выдать через МФЦ, направить по почте)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" _________ 20__ г. (дата)		______________ (подпись заявителя)		_________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 20__ г. (дата)		________________ (подпись заявителя)		___________________________ (расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме "____" _________ 20___ г., вход. N ____________ Выдана расписка в получении документов "____" _________ 20___ г., N ____________ Расписку получил "____" _________ 20___ г. ____________________________________
_________________________________	(подпись заявителя)
"___" __________ 20 ___ г.