Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

                           Образец заявления

Исх. штамп

(для юридических лиц)

                        В администрацию Печенгского муниципального округа

                        от ______________________________________________

                            (для юридических лиц - полное наименование,

                              ОГРН, ИНН; для физических лиц - фамилия,

                               имя, отчество (последнее - при наличии)

                                        (далее - заявитель)

                        Адрес местожительства заявителя (ей)

                        _________________________________________________

                              (местонахождение юридического лица;

                               место регистрации физического лица)

                        Почтовый адрес для связи с заявителем:

                        _________________________________________________

                         (в случае совпадения с адресом места регистрации

                               или местонахождения - не заполняется)

                        Реквизиты документа, удостоверяющего личность

                        заявителя:

                        Паспорт серия _____N ___________________________,

                        Дата выдачи______________________________________

                        Кем выдан _______________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон заявителя(ей), электронный адрес:

                        _________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять решение о предварительном согласовании  предоставления

земельного участка.

     Кадастровый номер земельного участка: _____________________________,

заявление о предварительном согласовании предоставления  которого  подано

(далее - испрашиваемый земельный участок), в случае если  границы  такого

земельного     участка    подлежат    уточнению    в    соответствии    с

Федеральным законом "О кадастровой деятельности".

     Реквизиты и наименование документа об утверждении проекта  межевания

территории, если образование испрашиваемого земельного участка

предусмотрено указанным проектом.(*): _________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         номер и наименование документа, дата принятия документа

     Кадастровый   номер   земельного   участка  или  кадастровые  номера

земельных  участков,  из  которых в  соответствии  с  проектом  межевания

территории, со схемой расположения  земельного  участка  или  с проектной

документацией  о  местоположении,   границах,   площади   и    об    иных

количественных    и   качественных    характеристиках   лесных   участков

предусмотрено образование испрашиваемого  земельного  участка,  в  случае

если сведения  о  таких  земельных  участках  внесены  в  государственный

кадастр недвижимости: __________________________________________________.

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из

числа     предусмотренных    пунктом    2   статьи 39.3,    статьей 39.5,

пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом  2   статьи    39.10 Земельного кодекса

Российской Федерации оснований: ________________________________________.

     Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок,

если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

________________________________________________________________________.

     Цель использования земельного участка: _____________________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд в случае, если земельный участок   предоставляется

взамен   земельного    участка,   изымаемого   для   государственных  или

муниципальных нужд_______________________________________________________

                     вид документа, кем принят, номер документа, дата

                         принятия документа, наименование решения

     Реквизиты решения  об   утверждении    документа    территориального

планирования и (или) проекта планировки  территории   в    случае,   если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом.(*):____________

________________________________________________________________________.

      номер документа, дата принятия документа, наименование решения

     Почтовый адрес______________________________________________________

_________________________________________________________________________

               почтовый индекс, субъект Российской Федерации,

                      город, улица, дом, квартира

и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем _________________.

     Подтверждаю     достоверность     представленной    информации.    Я

предупрежден(а)  об ответственности  за представление ложных или неполных

сведений. Настоящим  во  исполнение  требований  Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое  согласие  на

обработку  моих   персональных   данных,   указанных   в    заявлении.  С

персональными   данными    может    производиться   автоматизированная  и

неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения

срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное  согласие,  предоставив

заявление в простой письменной форме.(1).

     Приложение:

     1. Документы, подтверждающие право    заявителя    на   приобретение

земельного участка без  проведения  торгов  и  предусмотренные  перечнем,

установленным   уполномоченным   Правительством    Российской   Федерации

федеральным органом исполнительной власти.

     2. Схема  расположения   земельного   участка    в    случае,   если

испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект

межевания территории,  в  границах  которой  предстоит  образовать  такой

земельный участок.

     3. Проектная документация  лесных  участков  в  случае,  если подано

заявление о предварительном согласовании предоставления лесного  участка.

     4. Документ, подтверждающий  полномочия  представителя заявителя,  в

случае, если с заявлением о предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка обращается представитель заявителя.

     5. Заверенный перевод на русский язык документов  о  государственной

регистрации юридического  лица   в   соответствии   с   законодательством

иностранного государства в случае, если  заявителем  является иностранное

юридическое лицо.

     6. Подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами,

списки ее членов в случае, если  подано   заявление   о   предварительном

согласовании предоставления земельного   участка   или  о  предоставлении

земельного участка в безвозмездное пользование  указанной организации для

ведения огородничества или садоводства.

   __________________________________________             _______________

      (Ф.И.О., должность представителя                       Подпись

   юридического лица Ф.И.О. физического лица)

   "____" ______________ 20___г.

----------------------------

¹ для граждан.

^* заполняется при наличии сведений у заявителя.

----------------------------