Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение

к Порядку

освобождения от начисления пеней в случае

несвоевременного и (или) неполного внесения

платы за жилое помещение и коммунальные услуги,

взноса на капитальный ремонт общего имущества

в многоквартирном доме граждан Российской Федерации,

заключивших контракт о прохождении военной службы

в связи с призывом на военную службу по мобилизации

в Вооруженные Силы Российской Федерации,

и членов их семей, проживающих на территории

Белгородской области

Форма

                 Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт серия ________ N ________________, выдан "__" ________________ г.

________________________________________________________________________,

                              (кем выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     В лице представителя субъекта  персональных  данных  (заполняется  в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

паспорт серия ________ N ________________, выдан "__" ________________ г.

________________________________________________________________________,

                              (кем выдан)

зарегистрированного (ой) по адресу: ____________________________________,

действующий   от   имени   субъекта   персональных  данных  на  основании

________________________________________________________________________,

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                               представителя)

даю свое согласие _______________________________________________________

                    (наименование юридического лица и адрес оператора,

                    получающего согласие субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

     Цель обработки персональных данных:

     -  рассмотрение  заявления  об  освобождении  от  начисления пеней в

случае  несвоевременного  и  (или)  неполного  внесения  платы  за  жилое

помещение  и  коммунальные  услуги,  взноса  на капитальный ремонт общего

имущества в многоквартирном доме;

     - __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать иные цели (при наличии)

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

     - фамилия, имя, отчество;

     - год, месяц, дата и место рождения;

     - свидетельство о гражданстве (при необходимости);

     - реквизиты документа, удостоверяющего личность;

     -  адрес  фактического  места  проживания  и  регистрации  по  месту

жительства и (или) по месту пребывания;

     - почтовый и электронный адреса;

     - номера телефонов;

     - сведения о семейном положении и составе семьи;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать иные категории, в случае их обработки)

     Наименование    или    фамилия,    имя,    отчество  и  адрес  лица,

осуществляющего  обработку  персональных  данных  по поручению оператора,

если обработка будет поручена такому лицу _______________________________

            (указать полное наименование юридического лица, фамилия, имя,

             отчество и адрес физического лица, осуществляющего обработку

_________________________________________________________________________

   персональных данных по поручению оператора, которому будет поручена

                               обработка)

     Даю  согласие  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации обработку своих персональных данных, включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

момента его представления оператору до "__" ______________ 20__ г. или на

период действия ______________________ и может быть отозвано мной в любое

время путем подачи оператору заявления в простой письменной форме.

     Персональные  данные  субъекта  подлежат  хранению в течение сроков,

установленных    законодательством   Российской  Федерации.  Персональные

данные  уничтожаются:  по достижении целей обработки персональных данных;

при  ликвидации  или  реорганизации  оператора;  на основании письменного

обращения  субъекта  персональных  данных  с  требованием  о  прекращении

обработки  его  персональных  данных  (оператор прекратит обработку таких

персональных  данных  в  срок,  не  превышающий 30 (тридцати) календарных

дней с даты поступления указанного отзыва.

___________/ __________________________/           "__" _________ 20__ г.

 (подпись)            (Ф.И.О.)