Приложение N 3. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки по приобретению и установке автономных дымовых пожарных извещателей

Приложение N 3
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки отдельным категориям
граждан по установке автономных
дымовых пожарных извещателей

                                    В ___________________________________

                                    _____________________________________

                                     (наименование учреждения социального

                                     обслуживания населения города Пензы)

                                    _____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество, дата

                                               рождения Заявителя)

                                    паспорт: ____________________________

                                    кем выдан ___________________________

                                    дата выдачи _________________________

                                    адрес регистрации по месту жительства

                                    _____________________________________

                                     дата регистрации по месту жительства

                                    _____________________________________

                                    СНИЛС _______________________________

                                    телефон _____________________________

                                    адрес электронной почты _____________

   Заявление о предоставлении меры социальной поддержки по приобретению

        и установке автономных дымовых пожарных извещателей

     Прошу приобрести и установить автономный дымовой пожарный извещатель

в количестве одной единицы для моей семьи.

     Состав семьи: ______________________________________________________

                               (ФИО, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Установку  автономного  пожарного   извещателя   прошу   осуществить

по адресу: ______________________________________________________________

                    (указать адрес и конкретное место установки)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _______ 20___ года

_________________________/________________________________________/

    (подпись Заявителя)       (расшифровка подписи Заявителя)

Дата регистрации: "___" ________ 20___ года

N регистрации ______________

__________________________________/_______________________________/

 (подпись специалиста Учреждения)       (расшифровка подписи)

             Согласие на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                                      (ФИО)

паспорт ______________________ выдан ___________________________________,

            (серия, номер)                    (когда и кем выдан)

адрес регистрации: _____________________________________________________,

(Субъект  персональных  данных),  в  соответствии  со  ст. 9 Федерального

закона  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", настоящим

даю МБУ "___" (ИНН, ОГРН, расположенному по адресу: ____________________)

(Оператор),    свое    согласие    на    автоматизированную,    а   также

без  использования  средств  автоматизации,  обработку  моих персональных

данных,  указанных  в  настоящем   согласии,   в   целях   предоставления

дополнительной  меры  социальной  поддержки  отдельным категориям граждан

по  установке  автономных  дымовых  пожарных  извещателей  в соответствии

с  Решением  Пензенской  городской  Думы  от   31.03.2023 г.   N 859-48/7

"Об  установлении  дополнительных  мер  социальной  поддержки   отдельным

категориям граждан" свободно, своей волей и в своем интересе.

     Под  обработкой персональных данных согласно п. 3 ст. 3 Федерального

закона  от  27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" понимается

любое  действие  (операция)   или   совокупность   действий   (операций),

совершаемых с использованием средств автоматизации или без  использования

таких  средств   с   персональными   данными,   включая   сбор,   запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение  персональных

данных.

     Перечень  персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество; пол; дата

рождения;  тип  документа,  удостоверяющего  личность;  данные документа,

удостоверяющего  личность;  гражданство,  адрес места регистрации, СНИЛС,

номер телефона, адрес электронной почты.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть  отозвано  мною

в письменной форме.

     Настоящим    подтверждаю   достоверность   и   полноту   информации,

содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Об   ответственности   за   представление   заведомо   недостоверной

информации  в  документах  на  предоставление  меры  социальной поддержки

предупреждена.

___________________/_______________________________ "___" ______ 20_ года

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)        дата

Дата регистрации: "___" ________ 20__ года

Время регистрации: _____ часов _____ минут

N регистрации ______________

________________________________/_______________________________________/

(подпись специалиста учреждения)    (расшифровка подписи специалиста

                                               учреждения)

       Согласие родителя (законного представителя) на обработку

               персональных данных несовершеннолетнего

     Я, ________________________________________________________________,

                                      (ФИО)

паспорт _____________________ выдан ____________________________________,

            (серия, номер)                  (когда и кем выдан)

адрес регистрации: _____________________________________________________,

являюсь законным представителем несовершеннолетнего ____________________,

                                                           (ФИО

                                                    несовершеннолетнего)

приходящегося мне _______________________, зарегистрированного по адресу:

________________________________________________________________________,

(Субъект  персональных  данных),  в  соответствии  со  ст. 9 Федерального

закона  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", настоящим

даю МБУ "___" (ИНН, ОГРН, расположенному по адресу: ________) (Оператор),

свое  согласие  на  автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации,   обработку   персональных   данных   несовершеннолетнего,

указанных  в  настоящем  согласии,  в целях предоставления дополнительной

меры  социальной  поддержки   отдельным  категория  граждан  по установке

автономных  дымовых  пожарных  извещателей  в  соответствии  с   Решением

Пензенской  городской  Думы  от 31.03.2023 г. N 859-48/7 "Об установлении

дополнительных  мер  социальной  поддержки  отдельным категориям граждан"

свободно, своей волей и в своем интересе.

     Под обработкой персональных данных согласно п. 3 ст. 3  Федерального

закона  от  27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" понимается

любое  действие  (операция)   или   совокупность   действий   (операций),

совершаемых с использованием средств автоматизации или без  использования

таких  средств   с   персональными   данными,   включая   сбор,   запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение  персональных

данных.

     Перечень  персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество; пол; дата

рождения;  тип  документа,  удостоверяющего  личность;  данные документа,

удостоверяющего  личность;  гражданство,  адрес места регистрации, СНИЛС,

номер телефона, адрес электронной почты.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть  отозвано  мною

в письменной форме.

     Настоящим    подтверждаю   достоверность   и   полноту   информации,

содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Об   ответственности   за   представление   заведомо   недостоверной

информации  в  документах  на  предоставление  меры  социальной поддержки

предупреждена).

___________________/_______________________________ "__" _______ 20_ года

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)        дата

Дата регистрации: "___" _________ 20___ года

Время регистрации: _______ часов _____ минут

N регистрации _____________

________________________________/_______________________________________/

(подпись специалиста учреждения)    (расшифровка подписи специалиста

                                               учреждения)