Приложение N 1. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки отдельным категориям
граждан по установке автономных
дымовых пожарных извещателей

Акт обследования жилого помещения
N ___

                                                 "____" _________ 20__ г.

Рабочая группа в составе:

1. ______________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы должностного лица, наименование органа)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвели осмотр жилого помещения, расположенного по адресу: ____________

______________________________________________________________, в котором

зарегистрирована и проживает семья ______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (ФИО, членов семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категории семьи: ________________________________________________________

В результате проведенного обследования установлено:

1. Площадь помещений _____ м2.

2. Количество комнат ______

3. В жилом помещении проживает чел. _____

Замечания, сделанные при осмотре (жилое помещение нуждается  в  установке

АПИ):

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие при проведении осмотра (Рабочая группа):

________________________________________ ______________

    (должность, подпись проверяющего)       (Ф.И.О.)

________________________________________ ______________

    (должность, подпись проверяющего)       (Ф.И.О.)

________________________________________ ______________

    (должность, подпись проверяющего)       (Ф.И.О.)

________________________________________ ______________

    (должность, подпись проверяющего)       (Ф.И.О.)

________________________________________ ______________

    (должность, подпись проверяющего)       (Ф.И.О.)

     С  установкой  автономных  дымовых  пожарных  извещателей  в   жилых

помещениях согласен / не согласен ______________ (прописью)

________________ (Ф.И.О.)

Подпись ________