Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства
образования и науки
Алтайского края
от 05.05.2023 N 28-П

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности

Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с (указывается в зависимости от причин внесения изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности):

1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния (при наличии лицензии у одного реорганизованного юридического лица или лицензий у нескольких реорганизованных юридических лиц), присоединения лицензиата к другому юридическому лицу (при наличии лицензии у присоединяемого юридического лица);

2) изменением наименования лицензиата, изменением наименования филиала лицензиата, изменением наименования филиала иностранного юридического лица;

3) изменением адреса места нахождения лицензиата, изменением адреса места нахождения филиала лицензиата, изменением места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица;

4) изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

5) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

6) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

7) изменением мест осуществления образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

в случае прекращения образовательной деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

8) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации новой (новых) образовательной (образовательных) программы (программ), не указанной (указанных) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

в случае прекращения реализации образовательной (образовательных) программы (программ), сведения о которой (которых) содержатся в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

9) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;

10) изменением наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, а также номенклатурой научных специальностей, по которым присуждаются ученые степени, утвержденные в зависимости от уровня образования Министерством просвещения Российской Федерации;

11) иные случаи, предусмотренные Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиатов)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата (за исключением иностранного юридического лица)/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(в случае если лицензиатом является иностранное юридическое лицо - участник проекта международного медицинского кластера, осуществляющее деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации", указывается наименование иностранного юридического лица)

Организационно-правовая форма лицензиата (за исключением иностранного юридического лица)

Место нахождения лицензиата (за исключением иностранного юридического лица)

(указывается адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата 1 (за исключением иностранного юридического лица)

(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность

(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии)

Идентификационный номер налогоплательщика _____________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

На оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона лицензиата ___________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ___________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата 2

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата (за исключением наименования филиала иностранного юридического лица, адреса места нахождения филиала иностранного юридического лица)

(в случае если соискателем лицензии является иностранное юридическое лицо - участник проекта международного медицинского кластера, осуществляющее деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации", указывается наименование филиала иностранного юридического лица, номер записи аккредитации, дата аккредитации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале 3

(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале (филиале иностранного юридического лица), по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале

(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

На оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона филиала лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата __________________________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления "__" _________ 20__ г.

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет (нужное указать).

Прошу направить выписку из реестра лицензий

(в случае, если выписка необходима)

(в форме электронного документа: да/нет (нужное указать).

Прошу направлять решения, уведомления, выписку из реестра лицензий на адрес электронной почты: да/нет (нужное указать).

Дата заполнения "__" ________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата/физического лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата/физического лица)

М.П. (при наличии)

1 При реализации образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий местом осуществления образовательной деятельности является место нахождения организации, осуществляющей образовательную деятельность или ее филиала независимо от места нахождения обучающихся.

2 Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность в филиале. При наличии у соискателя лицензии нескольких филиалов, информация указывается по каждому филиалу отдельно.

3 При реализации образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий, местом осуществления образовательной деятельности является место нахождения организации, осуществляющей образовательную деятельность или ее филиала независимо от места нахождения обучающихся.