Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления услуги

Форма заявления
о предоставлении услуги

_____________________________________

(наименование Организации)

____________________________________,

Ф.И.О. (наименование) Заявителя

(представителя Заявителя)

____________________________________,

почтовый адрес (при необходимости)

____________________________________,

(контактный телефон)

____________________________________,

(адрес электронной почты)

____________________________________,

_____________________________________

(реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

_____________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя Заявителя)

Заявление
о предоставлении услуги

Прошу предоставить услугу "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе" в целях обучения

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

_____________________________________________________________________

(наименование дополнительной образовательной программы с указанием ее вида (предпрофессиональная/общеразвивающая/спортивной подготовки) - обязательное поле

С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

Я, ___________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления услуги "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

К Заявлению прилагаю:

1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. _______________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в соответствии с 2.14 настоящего Административного регламента)

___________________________	________	_____________________________
Заявитель (представитель Заявителя)	Подпись	Расшифровка подписи

Дата "__" ________ 20__ г.