Приложение

Приложение 4
к Порядку осуществления выплаты единовременной
материальной помощи гражданам Российской Федерации,
Украины и лицам без гражданства, постоянно проживающим
на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Запорожской области и
Херсонской области, вынужденно покинувшим территории
постоянного проживания и прибывшим на территорию
Российской Федерации (в границах до 30 сентября 2022 года)
(в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "5" мая 2023 года N 308)

                                                                         УТВЕРЖДАЮ

                                                                         Руководитель Министерства

                                                                         _________ _______________

                                                                         (подпись)    (Ф.И.О.)

                                                                         "__"_________ 20__ г.

                                                                         М.П.

                                       Сводный список

        граждан Российской Федерации, Украины и лиц без гражданства, постоянно проживающих

        на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,

       Запорожской области и Херсонской области, вынужденно покинувших территории постоянного

       проживания и прибывших на территорию ________________________________________________,

                        для оказания единовременной материальной помощи

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (законного представителя)

Дата рождения

Адрес проживания на территории Украины, ДНР, ЛНР, Запорожской области, Херсонской области

Гражданство

Реквизиты документа, удостоверяющего личность / свидетельства о рождении ребенка (для несовершеннолетнего гражданина)

Дата прибытия на территорию Российской Федерации

Номер лицевого счета, наименование кредитной организации

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС)

Размер единовременной материальной помощи (тыс. рублей)

вид документа

серия и номер

дата выдачи

кем выдан

Итого необходимо бюджетных ассигнований

__________________________________________   _______________   _______________________

  (наименование должности уполномоченного        (Ф.И.О.)           (подпись)

 должностного лица исполнительного органа

Республики Крым в сфере социальной защиты)